关于白内障人工晶体的选择

2017.11.30南京东南眼科医院人工晶体的选择•白内障初发期对视力影响不大，部分患者可通过戴镜来提高视力。当到白内障的中晚期，戴镜矫正视力0.5且影响到患者正常的工作和生活时，就可以进行白内障手术。通过超声乳化技术去除混浊的晶体（白内障），替换植入一个人造的晶体，这就是超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术。它是目前治疗白内障最有效的手段。随着显微手术技巧的不断发展，从单纯以人工晶体替换混浊的晶体，到通过不同设计特点的人工晶体满足人们各种不同需求，白内障手术实现了飞跃式的进步。正确选择人工晶体是非常重要的一个环节。目前以屈光为目的，透明晶体置换植入多功能晶体。传统分类：材料•硬性和软性人工晶体•人工晶体根据制作材料的不同分为硬性和软性两种人工晶体。硬性人工晶体应用于临床的时间很长，临床效果得到了充分的验证，价格也相对便宜。但该晶体不可折叠，植入眼内时手术切口较大，达6mm。软性人工晶体也称为可折叠人工晶体，它的特点是可折叠，植入时的切口小，一般在2～3mm，无须缝合，术后视力恢复快。随着白内障超声乳化手术的开展与普及，目前临床普遍使用的都是可折叠人工晶体。人工晶体历史•PMMA•硅凝胶•水凝胶•亲水性丙烯酸酯•疏水性丙烯酸酯PMMA是最早被用来制造人工晶体的材质,基本结构是:聚甲基丙烯酸甲酯,其材料稳定,质轻,透明度好,屈光指数为:1.49,生物相容性好,且不会被机体的生物氧化反应所降解。有学者曾测试PMMA的理化性质,未发现任何降解或丙烯酸单体的释放;主要缺点是不能耐受高温高压消毒,目前多用环氧己烷气体来消毒。有资料表明,这种气体可使PMMA材料变的脆弱易碎。并且PMMA材质的人工晶体植入时的手术切口较大，一般在6毫米左右。由于扩大切口术后必须增加缝针才能保证水密状态,这样缝线牵拉容易产生术后散光,视力恢复不理想,切口越大,术后散光越大。同时由于切口较大，术后恢复时间较长。晶体厂家举例：Alcon河南宇宙•硅凝胶的基本结构是以二甲基乙烯基硅氧烷为端基的聚甲基硅氧烷,其比重低,约为1.037;热稳定性好,可高压煮沸消毒;分子结构稳定,抗老化性好,生物相容性好;主要缺点为韧性差,抗拉力和抗撕力差;屈光指数较低1.41～1.46,易产生静电效应,故易吸附异物。目前这种材质的人工晶体已经被淘汰。•水凝胶为聚甲基丙烯酸羟乙酯,是一种亲水性材料,含水率一般为38%～55%,可高达60%;屈光指数1.49,稳定性好,生物相溶性好,耐高温,韧性大。人工晶体可脱水植入,复水后恢复软性并且线性长度增加15%,主要缺点是富含渗水性,眼内代谢物可进入内部而粘附污染,影响其透明度。此种材质的人工晶体也已经被淘汰出市场。•亲水性丙烯酸酯材质，相对亲水的晶状体表面使得组织相容性极佳;具有良好的光学透明度;有很好的柔性表面,并且人工晶体可折叠，在折叠植入过程中不易损伤。由于晶体可折叠，因而使手术切口缩小,提高了手术安全性,减少术后散光。缺点：较疏水性丙烯酸酯材质粘附性低，白内障复发率相对较高。•优势切口小，易折叠，术源性散光小。•例：oulentis、蔡司三焦点、Ryner、艾瑞等•疏水性丙烯酸酯材质，为目前国际上最先进的人工晶体材质，与亲水性丙烯酸酯人工晶状体相比,疏水性丙烯酸酯材质具备更好的生物相容性，在临床应用已经近20年的时间。经临床证实，有更好的生物粘性，可以与晶状体囊袋更紧密的贴附，有效降低白内障的复发率及后期激光切开率。例如第三代非球面-高次非球面人工晶体，采用疏水性丙烯酸酯材质，同时配合高后凸的形态，一旦植入囊袋内,人工晶体后表面就与晶状体囊袋紧密黏附,形成机械屏障，能够有效阻止引起白内障复发的囊膜赤道部上皮细胞移行。临床已经证实，疏水性丙烯酸酯材质的人工晶状体植入后的白内障复发率明显比亲水性丙烯酸酯更低。•例：ALCON全系列：sn60wfsa60at，爱博诺德，豪雅等各种晶体适应的人群•普通硬性人工晶体•性能稳定，价格便宜，但切口相对较大，术后反应较重，恢复时间长，角膜散光较大。不适合特殊患者。•折叠人工晶体•手术损伤小，术后反应轻，散光少，恢复快，在眼内位置稳定性好，后发障发生率低，防紫外线。适合大多数患者。•多焦点人工晶体•可同时满足患者对远、中、近视力需求，在替换白内障晶体后同时矫正老视。植入后多数患者不需要戴花镜，足以满足日常生活所需。适合术后不愿戴花镜的患者。•蓝光滤过型人工晶体•可滤过对眼睛有害的紫外线和蓝光，保护视网膜的功能。•矫正散光人工晶体•滤除蓝光，保护眼底，矫正角膜散光，提高术后视觉质量。适合角膜散光大的患者。•非球面人工晶体•滤除蓝光，保护眼底，切口小，矫正球面像差，更能提高夜视力，满足夜间视觉需要，改善视觉质量。适合所有患者，尤其适用于高度近视患者。•球面和非球面人工晶体•人工晶体的表面设计可分为球面和非球面人工晶体。谈到球面像差，我们就要首先理解什么是球面像差。在购买相机时店员会向我们介绍，高档相机的镜头，是由非球面的透镜组成的。为什么要用非球面的呢？原来透镜周边会产生像差。简单地说，就是光线透过球面透镜时会产生焦点误差。初中物理告诉我们，光线通过凸透镜汇聚在一个点上，称为焦点。实际上，透镜中央的光线和周边的光线并不会汇聚到一个点上。这样，周边光线汇聚和中央焦点之间差别，我们称之为像差。人眼是自然界鬼斧神工的一部精密光学仪器，它本身的晶体就是非球面的，晶体的中央和周边本身就不再一个球面上，而是有差别的，正好克服了球差，让光线汇聚到一个点上。•在人工晶体设计之初，光学面设计均为球面，该晶体完全可以满足白内障摘除后复明的需要，但在夜间瞳孔大时，其产生的正球差导致视觉质量下降。近年来，在眼科屈光领域引入了人眼波前像差概念。正常人眼角膜呈正球差，晶体呈负球差，这种正负球差的互补性减小了人眼总球差，从而可获得良好的视觉质量。随着人们对生活质量要求的不断提高，就像照相机的镜头也在不断更新换代一样，人工晶体的设计也由原来的球面过渡到非球面，通过人工晶体表面的非球面设计，使其具有零球差或负球差，平衡角膜的正性球差，降低白内障术后的总球差，从而提高白内障术后患者的夜间视觉质量。•由于非球面人工晶体是在光学部的周边进行非球面化，也就意味着只有当瞳孔大于4mm时光线通过周边部时才会呈现与球面人工晶体的成像差异。因此，只有瞳孔大小和对光反应均正常的白内障患者选择非球面人工晶体才会提高术后的视觉质量。球面人工晶体和非球面人工晶体的视觉图像差异一种是球面晶体，早期的晶体都属于这类，由于会出现像差，在明亮处瞳孔较小影响不大，但在暗处，瞳孔散大时，看得就不够清晰，尤其是会出现眩光，对夜间开车等造成影响；由此产生了另一种晶体——非球面晶体，此种晶体通过非球面设计消除了球差，不受瞳孔大小的影响，夜间看灯光无明显眩光现象。晶体光学区直径、晶体全长•矫正散光的人工晶体•正常人中有一部分人角膜会发生散光。散光大于1.5D的人群占15%～29%。对于这个群体，如果植入普通的人工晶体，术后会残留原有的角膜散光，影响视觉质量。因为传统的人工晶体没有矫正散光的功能。因此对于合并角膜散光的白内障患者，医生会建议选用矫正散光的人工晶体即TORIC人工晶体。这种人工晶体的光学球面上附加一个柱镜，柱镜的度数从+1D～+6D不等，可以矫正不同程度的散光。散光分为逆规散光和顺规散光。验光时医生会告诉患者散光的状况。当患者的角膜逆规散光0.75或者顺规散光1.5D的患者，选择TORIC人工晶体可获得最佳术后视力。•多焦点人工晶体•目前临床应用的人工晶体绝大部分是单焦点人工晶体。它只有一个焦点，只能看清一个固定距离范围的物体。术后需要配戴近视眼镜或老花镜才能满足看远和看近的需求。随着老年人工作和学习年限的不断延长，越来越多的白内障患者渴望术后可同时拥有良好的远视力和近视力。近年出现的多焦点人工晶体可以满足这种需求。通过这种晶体的光线经过聚焦后可形成多个焦点，达到既能看近也能看远的目的，更接近于生理的晶体。但此类晶体将进入眼内光线能量一份为二，一半用于看近，一半用于看远；部分患者会出现夜间视觉干扰，眩光，对比敏感度下降等问题。部分植入多焦点人工晶体的患者术后会有一个学习和适应的过程。多功能晶体人工晶体的个体化选择•人工晶体的度数计算很复杂。在进行白内障手术之前，必须测量手术眼的角膜曲率、前房深度、晶体厚度和眼轴长度。手术医师根据患者的这些数据选择相应的人工晶体公式进行计算srk-t、srk-2hollyday、occsen等。计算出的度数还需与不同的人工晶体常数相匹配，最后确定拟植入的人工晶体度数。•对于普通的老年性白内障患者来说，基本上这些人工晶体都是适用的。具体采用哪种人工晶体，需要结合自身情况。目前普遍使用的是折叠式人工晶体。对视觉质量要求低，经济不宽裕的患者可考虑普通球面单焦点人工晶体。经济条件优越且追求视觉质量的患者，可考虑特殊设计的人工晶体包括非球面，多焦点或矫正散光的人工晶体。•有些特殊病人需要选择特殊处理的人工晶体。比如糖尿病视网膜病变患者、葡萄膜炎患者及青光眼术后的患者，可选择疏水性丙烯酸材质或者表面经过肝素处理过的人工晶体，以减少术后的炎症反应。这类人工晶体生物相容性较好，炎症反应少。糖尿病患者发生眼底病变需要打激光等治疗时，该材质又能够很好耐受激光，保证最小的激光能量损失。一只眼睛已手术，第二只眼的人工晶体选择，最好使用同种人工状晶体。网脱术后并发白内障的患者因为可能存在视物变形，所以不能选择植入多焦点等特殊功能的人工晶体，最好选择植入普通单焦点晶体。对于虹膜缺失的患者失去了瞳孔的光线调节作用，需要植入带虹膜的人工晶体。•老年性白内障患者如果有一些特殊需要，应提前告知医生。医生将根据具体的情况进行分析，评价这种特殊的需求是否符合植入特殊设计人工晶体的要求，由此更好的针对每人检查结果进行个性化手术方案设计和晶体选择。关于选择晶体选择疏水材质的人工晶状体，可降低白内障复发率。选择高次非球面人工晶状体，可以矫正更多高阶像差，抵抗晶体偏心或倾斜，术后视力更清晰。选择高后凸形态人工晶体，增强晶体在眼内的稳定性，提高与后囊膜贴附速度，进一步降低白内障复发率。•谢谢！