流脑

中枢神经系统感染Centralnervoussysteminfection北京地坛医院感染性疾病诊疗中心王凌航[e-mail]中枢神经系统感染的定义定义：由各种病原体直接损害脑脊髓膜及脑实质引起的炎症性损害中枢神经系统：脑脊髓膜、脑实质、脊髓常见病原体：细菌、病毒、真菌、原虫等病生理基础：炎症中枢神经系统感染的共同临床表现症状:发热.头痛.呕吐.意识障碍体征:脑膜刺激征阳性（颈抵抗、克氏征、布氏征）病理反射阳性（BabinskiOppenheimGordon)生理反射:浅反射消失深反射先亢进后减弱脑脊髓液:颅内压↑、蛋白含量增高、白细胞增多常见的中枢神经系统感染性疾病细菌性脑膜炎：胞外菌：脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、金葡菌、链球菌、流感杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌胞内菌：结核杆菌、李斯特杆菌常见的中枢神经系统感染性疾病病毒性脑膜炎及脑炎脑膜炎:腮腺炎V、肠道V脑炎:乙脑V、疱疹V、森林脑炎V真菌感染:新型隐球菌脑膜炎原虫感染:弓形体脑病常见脑和脑膜疾病脑脊液特点正常化脑结脑病脑乙脑外观无色透明混浊脓性静置有膜清亮微浊清亮微浊压力mmH2O70-180明显升高升高轻度升高轻度升高细胞数/mm30-8L为主500N为主500N-L500L为主500N-L蛋白mg/dl15-45明显升高明显升高升高升高葡萄糖mmol/l2.5-4.5明显降低降低正常正常氯化物mmol/l120-132降低降低正常正常病原阴性致病菌结核杆菌无无流行性脑脊髓膜炎Epidemiccerebrospinalmeningitis概念流行性脑脊髓膜炎（流脑)是由脑膜炎双球菌引起的急性化脓性脑膜炎.为呼吸道传染病主要临床表现为发热,头痛,呕吐,皮肤粘膜瘀点瘀斑及脑膜刺激征.重者可有败血症性休克和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变病原学奈瑟菌属，革兰染色阴性双球菌可产生自溶酶，在体外易自溶，采集标本后及时送检本菌体外生活力及抵抗力弱，对干燥、寒、热、常用消毒剂均敏感分为13个血清群（A、B、C、D、29E、X、Y、Z、W135、H、I、K、L）其中A、B、C群共占90%以上。流行病学概况最早报告可追溯至十六世纪1805年由瑞士GaspardVieusseux对此疾病进行了完整详尽的描述遍布全球，但多流行于热带及亚热带近年来非洲撒哈拉沙漠地区的一些国家出现了流脑的大规模暴发，一些地区病死率超过10%我国2001年以来有上升势头，局部暴发的地方和人数较前增多A群曾是各地大流行的主要菌群。近年来欧美地区流行的主要为B群或C群，B群主要在欧洲一些国家，C群则在美国、加拿大、巴西、越南等国引起局部流行。周期性大流行均由A群脑膜炎奈瑟氏菌引起的，流行基本上是从北方向南方扩散。随着A群脑膜炎球菌多糖疫苗在全国各地的广泛应用，A群的发病率明显下降，自1990年以后，A群已由96.9％降至61.7%，近年来B群和C群却相对的增多。中国●2002年1－3月广西柳州地区发生流脑疫情，发病14例，死亡3例，经证实为C群脑膜炎双球菌所致●2000－2002年北京儿童医院收治12例暴脑患儿，7例为B群，死亡3例，5例为A群所致，无死亡病例●2005年安徽等省市：C群上升趋势中国流行病学传染源：带菌者、流脑病人潜伏末期、急性期均有传染性，一般不超过发病后10天经治疗后细菌可以很快消失隐性感染率高，流行期间带菌率50%以上且不易被发现。故带菌者为主要传染源。流行病学传播途径：呼吸道经飞沫直接从空气传播（咳嗽、喷嚏）间接传播少（细菌体外生存力极弱）2岁以下，可经密切接触传播（同睡、怀抱、喂奶等）流行病学易感性：普遍易感易感人群感染后60—70%为无症状带菌者，30%为上感型和出血点型，仅1%为典型流脑。儿童发病率高，尤其以6个月到2岁的婴幼儿发病率最高，但在流行年份则有向高龄化发展趋势。若母亲未曾感染过，其婴儿可在生后6个月内被感染感染后获得对本群病原菌持久免疫力流行病学流行特征：季节性：3～4月为高峰期周期性：3～5年小流行，7～10年大流行普遍接种后，周期性可能被打破适宜条件:空气干燥、刮风、气温急剧变化发病机制病菌鼻咽飞沫呼吸道血循环带菌者60-70%上呼吸道炎症型出血点型皮肤瘀点瘀斑菌血症败血症BBB脑脊髓膜蛛网膜炎细菌内毒素破坏血管内皮,胶原暴露小血管痉挛微循环障碍休克或/和DIC病理变化病变部位:脑脊髓膜,尤其是软膜及蛛网膜下腔。病变性质:急性化脓性炎。软脑膜蛛网膜典型病变：脑脊髓膜的化脓性炎①脑脊髓膜血管高度扩张充血。②蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物，脑沟脑回被脓液覆盖。以额、顶叶表面最为显著。①蛛网膜下腔增宽,充满大量脓性渗出物和少量纤维素。②脑膜及脑室附近的脑实质充血、水肿。蛛网膜下腔脓性物蛛网膜下腔扩张、充满脓性物临床表现潜伏期：一般为2～3天（1~10天）三大警示症状：高热不退、剧烈头痛、喷射性呕吐三大危重表现：抽搐、昏迷、休克两个皮肤表现：出血点或瘀斑，口周疱疹典型的临床分期前驱期：多数病人无此期表现。低热、咽痛、咳嗽等症状，持续1~2天。败血症期：高热寒战，伴头痛。70~90%皮肤粘膜瘀点或瘀斑，大小1~2mm至1~2cm，中央呈紫黑色坏死或大疱。脑膜炎期：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安，脑膜刺激征阳性等。2~5天内进入恢复期。恢复期：体温下降，瘀点消失，症状好转。10%病人出现口唇疱疹。一般在1~3周内可痊愈。流脑的恢复期疱疹一些病人在流脑的恢复期会出现口周疱疹。临床分型普通型（占全部病例的90%以上）暴发型轻型暴发型起病急骤（24小时内出现意识障碍），病势凶险，死亡率高。分为败血症休克型脑膜脑炎型混合型暴发败血症休克型败血症为主起病急，高热寒战瘀点瘀斑广泛，迅速融合伴中央坏死休克易并发DIC多无脑膜刺激征脑脊液检查多无异常暴发脑膜脑炎型脑实质损伤表现重迅速出现意识障碍锥体束征阳性呼吸衰竭可有脑疝混合型兼有上述两型表现病情极为严重，病死率很高轻型见于流脑流行后期病变轻，临床表现为低热、轻微头痛及咽痛等上呼吸道感染症状，皮肤少数出血点及脑膜刺激征脑脊液无明显变化，咽培养有致病菌婴幼儿流脑的特点婴幼儿颅骨骨缝及囟门未闭合，中枢神经系统发育未成熟，临床表现不典型有咳嗽等呼吸道症状及拒食、呕吐、腹泻等消化道症状有烦躁不安、尖声哭叫、惊厥、囟门隆起。脑膜刺激征不明显老年流脑的特点免疫力低下对内毒素敏感性增加，故暴发型发病率较高上感症状多见，意识障碍明显，瘀点瘀斑发生率高病程长，多10d左右，并发症和合并症较多，预后差。实验室检查白细胞有可能不高，提示机体反应差实验室检查血象：WBC多在20×109/L，中性90%以上脑脊液：外观混浊，白细胞数升高1000×106/L以上，以多核细胞增高为主。蛋白含量增高，糖及氯化物明显减低，脑膜炎12~24小时脑脊液有改变细菌学检查：涂片细菌培养免疫学检查：诊断流行病学史典型临床表现实验室检查诊断分类（疑似诊断）流行病学史：冬春季节发病，1周内有流脑病人密切接触史，或当地有本病发生或流行临床表现：发热、头痛、呕吐、脑膜刺激征等中枢神经系统感染感染症状实验室检查：末梢血WBC明显增加，中性粒细胞占80-90%以上；脑脊液检查符合化脑改变诊断分类（临床诊断）在疑似诊断基础上：有皮肤、粘膜瘀点或瘀斑无化脑表现，在感染中毒性休克基础上出现皮肤粘膜瘀点瘀斑，且进行性增多诊断分类（确定诊断）临床诊断基础上：病原学：瘀点（斑）组织液、脑脊液涂片见到革兰阴性肾形双球菌；或脑脊液、血液培养脑膜炎双球菌阳性；或检测到奈瑟菌特异性核酸片断血清免疫学：急性期脑脊液、血液检测到Nm群特异性多糖抗原；恢复期血清特异性抗体效价较急性期呈4倍或4倍以上升高鉴别诊断肺炎球菌脑膜炎：散发，常于冬春季发病。好发于年老体弱及婴幼儿。大部分病人有肺炎、中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎等感染灶，部分病人继发于颅脑外伤骨折后或脑外科手术后。还有部分病人可反复发作。询问以上情况对诊断有帮助。临床症状类似流脑。但临床少见瘀点或瘀斑。脑脊液为化脓性改变，涂片或细菌培养可找到肺炎双球菌。鉴别诊断流感嗜血杆菌脑膜炎：常见于婴幼儿，尤其是1岁以下婴儿。起病较缓慢。发病初有明显的上呼吸道感染症状、或肺炎表现。经数日后出现脑膜炎症状，症状和一般化脓性脑膜炎类似。临床上少见瘀点或瘀斑。脑脊液为化脓性改变，涂片或细菌培养可找到流感嗜血杆菌。鉴别诊断金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于金葡败血症。发热时间较长，伴剧烈头痛，颈项强直较一般化脓性脑膜炎明显；也可见皮疹。一般可见皮肤疖肿等感染病灶。鉴别诊断结核性脑膜炎（简称结脑）：结核性脑膜炎一般多有结核病人接触史或有结核病史，多数起病相对较缓慢，病程较长，头痛持续时间较长，脑膜刺激征明显，常在发病后1～2周后出现意识障碍，意识障碍一般较轻。脑脊液改变为外观呈毛玻璃样，白细胞100～500×106/L，以淋巴细胞为主，糖及氯化物常降低，蛋白含量增高，涂片抗酸染色可找到抗酸杆菌。需要注意的是，有些病人免疫低下或使用糖皮质激素后，结核菌经血行播散，此时，结核性脑膜炎可表现为急性起病。同时，PPD试验、结核抗体及胸部X线检查有助诊断。鉴别诊断流行性乙型脑炎乙脑流行于夏秋季，在北京地区有严格的季节性（7、8、9月）。起病急，高热、头痛、呕吐，发病2～3天出现意识障碍、惊厥或抽搐，重症患者出现呼吸衰竭、病理反射及脑膜刺激征。血白细胞总数升高，10～20×109/L，以中性粒细胞为主。脑脊液检查：为病毒性感染表现。乙脑特异性IgM阳性率75％以上，在发病早期（3～4天）即可做出诊断。并发症与后遗症并发症：化脓性迁徙性病变：中耳炎、化脓性关节炎脑及周围组织粘连：动眼N、面N、听N损害后遗症：耳聋、失明动眼神经麻痹、瘫痪精神异常脑积水等预后病死率：成人1.19％，老人17.6％，平均5－10%影响因素：暴发型幼儿和老人反复惊厥，持续昏迷治疗晚流行高峰时处理原则对病人早期处理发现疫情及时向卫生防疫部门报告。就地隔离，抢救治疗，降低病死率。给予抗菌药物，及时控制感染。纠正休克与弥漫性血管内凝血(DIC)。及时应用脱水疗法防治脑疝和呼吸衰竭。治疗病原治疗：青霉素、氯霉素、头孢菌素对症治疗：脑水肿的治疗、休克的治疗抗DIC血管活性药物常用抗菌药物磺胺嘧啶成人6～8g/d，小儿0.15～0.2g/(kg·d)青霉素成人：400万U，Q6h脑脊液浓度为血的10－30％疗程5－7天儿童：20－40万U/kg/日氯霉素成人2～3g/d，小儿50～100mg/(kg·d)，分3～4次静脉滴注，疗程5～7天脑脊液浓度为血的50％头孢噻肟成人2～8g/d，儿童50～200mg/(kg·d)，分2～4次给药头孢曲松钠成人：1.0－2.0Qd或Q12h脑脊液浓度为血的17％儿童：75-100mg/kg/日疗程5－7天预防用药磺胺异噁唑(SIZ)：成人2g/d，儿童用量为50～100mg/kg/d，连服3天利福平：成人每日600mg，儿童每日10mg/kg，分2次服用，连服3天接诊医护人员注意事项呼吸道隔离（抗菌治疗24后一般无传染性）医护人员标准防护（工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋）如何发现流脑的疫情？在流脑的流行季节对发热的人群应注意监测出现高热不退，剧烈头痛和身上有出血点的病人应高度警惕发现不明原因昏迷的患者和两例以上出现脑膜刺激征的患者应立即报告当地CDC，并将患者转至专科医院诊治