流脑2014

流行性脑脊髓膜炎epidemiccerebrospinalmeningitis中枢神经系统感染分类按病因分：细菌性、病毒性、螺旋体性、真菌性、寄生虫性按脑脊液性质分：化脓性、浆液性、出血性按感染部位分：脑膜炎、脑炎脑膜脑炎脑脊液分析：压力、性状、细胞计数、分类、蛋白定量、糖、氯化物、病原检查脑膜炎表现：颈硬、克氏征（+）、布氏征（+）脑炎表现：意识障碍、抽搐、瘫痪、病理反射、不自主运动等•本病于1805年由瑞士Vieusseaux描述。•1887年Weichselbaum从脑脊液中分离出脑膜炎双球菌。•我国于1896年李涛在武昌正式报告。在2003年全国上半年按规定报告的法定管理传染病中，流脑死亡数、病死率均占第6位，仅次于传染性非典型肺炎。•2002年非洲发生大规模流行，25万发病、2.5万死亡。我国2004年以来发病率再次回升。•经空气传播，冬春季多发，儿童发病率前言概述病原学流行病学发病机理病理生理临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗预防内容概念GeneralDescription●流行性脑脊髓膜炎简称流脑。●由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。●临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点，瘀斑及脑膜刺激征。●典型流脑脑脊液呈化脓性。●可散发或大小流行。●冬春好发、儿童多见。病原学Etilogyo脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，革兰氏染色阴性，肾形,能产生毒力较强的内毒素。该菌营养要求较高，用血液琼脂或卵黄培养基，在37℃、含5-10%CO2、pH7.4环境中易生长,专性需氧菌。该菌仅存在于人体，可从鼻咽部、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体。根据本菌的夹膜多糖抗原的不同，通过血凝试验将本菌分为13个血清群.根据细菌外膜脂质成分脂寡糖抗原（LOS）、外膜蛋白（Opa-e）、菌毛抗原分析，进一步分成不同血清亚群.以A、B、C群为多见。我国以A为主.B及C群为散发菌株，但近年来发现某些地区B群流行有上升之势，小儿中以B群流行为主.脑膜炎双球菌对磺胺的耐药现象日益普遍，尤其以C群和B群最为严重。我国除个别地区，A群脑膜炎球菌磺胺耐药率高于50％以上，一般在10％左右。对青霉素最低抑菌浓度有所增高。本菌含自溶酶，对寒冷、干燥较敏感，一般的消毒剂处理极易使其死亡。流行病学Epidemiology传染源是带菌者和病人。病人从潜伏期末开始至发病10天内具有传染性。传播途径病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从呼吸道传播。密切接触如同睡、怀抱、喂乳、接吻等对2岁以下婴儿传播本病有重要意义。人群易感性任何年龄均可发病，6个月至2岁发病率最高.15岁以下发病者占总发病率的一半以上。同型感染能获得较持久免疫力，但群间交叉免疫力不持久。流行特征从年前11月份开始，次年3、4月份达高峰，5月份开始下降。其他季节有少数散发。由于人群免疫力下降，易感者的积累，以往通常每3-5年出现一次小流行，8-10年出现一次大流行。感染类型：带菌者60-70%，败血症型25%，上呼吸道炎7%，典型流脑1%。发病原理Pathogenosis呼吸毒力消灭病原菌鼻咽部带菌者免疫力上呼吸道炎侵入血行化脑中枢败血症微循环障碍迁徙性病灶爆发型（心内膜炎、肺炎、关节炎)（休克型、脑型、混合型）内毒素暴发型流脑休克型细菌繁殖内毒素小血管痉挛微循环障碍DIC多器官功能衰竭休克脑膜脑炎型细菌繁殖内毒素脑血管痉挛水肿充血、出血脑疝形成病理Pathology上呼吸道感染期:局部炎症.败血症期:血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血-出血点、瘀班.脑膜炎期:大脑两半球和颅底软脑膜充血,浆液性渗出及局灶性小出血点。后期则有大量纤维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗-化脓。粘连损害颅N。脑水肿严重者可有脑疝形成。暴发型流脑：微循环障碍。由于微循环血流缓慢,局部酸中毒，使血液凝固性增高；缺氧引起血管壁损伤和内毒素直接对皮肤、内脏血管内皮细胞的损伤，胶原暴露及内外凝血系统被激活，加之血小板的凝集破坏和凝血物质的大量消耗，导致DIC(disseminatedintravascularcoagulation)及继发性纤溶亢进。临床表现【clinicalsituations】潜伏期数小时-10日，一般2-3日。临床类型普通型:约占90%左右上呼吸道感染败血症期脑膜炎期恢复期爆发型：休克型、脑型、混合型。轻型：慢性败血症型：上呼吸道感染期:大多无症状。部分可有：低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多。容易误诊。鼻咽拭子培养阳性。败血症期:感染中毒症状：畏寒寒战、高热乏力、头痛呕吐、神志淡漠。皮疹(70%）：皮肤粘膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。多见于受压部位；四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。口角疱疹。脑膜炎期多与败血症期症状同时出现。中枢神经系统症状:脑炎症状：谵妄、抽搐、颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐.神志障碍。脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性。婴儿前囟张力增高恢复期体温下降，意识恢复正常。瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合。颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转。免疫复合物反应，7-14天。暴发型:多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。坏死性紫癜:炎性血管内血栓形成皮肤深部溃疡严重毒血症。大片坏死性紫癜。顽固性休克。弥漫性血管内凝血（DIC）。脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常。血培养阳性。休克型脑实质损害严重：昏迷,抽搐。脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝。呼吸衰竭：周围性、中枢性。局限性神经系统定位体征。CSF改变：典型呈化脓性。脑膜脑炎型严重全身毒血症症状。顽固性休克、大片瘀斑。脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰、脑疝。预后极其严重。混合型轻型与不典型:轻型流脑:仅有瘀点瘀斑,低热.老年流脑(不典型)：上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，WBC可不高.慢性败血症型:少见，多为成人。病程迁延。以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征。血培养可阳性。散在分布的斑疹、丘疹、瘀点课间休息实验室检查Laboratoryexamination血象：白细胞总数一般在10-30×109/L以上。中性粒细胞在80-90%。有DIC者:血小板减少、血纤维蛋白原明显降低、凝血酶原时间延长、血浆鱼精蛋白副凝（3P）实验阳性、血纤维蛋白降解产物（FDP）增加。上述检查进行性改变更有意义。脑脊液检查：化脓性改变。细菌学检查：涂片、细菌培养。（鼻咽部分泌物、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体）鲎溶解物试验（LLT）：检测内毒素。（海洋生物的血细胞与内毒素发生凝集反应）脑脊液压力60-180mmH2O增高明显轻度增高或正常外观清亮浑浊清或略混细胞计数与分类0-8个/L1，000.多核为主50-500.单核，淋巴为主（早期可多核为主)蛋白定性（-）蛋白定量明显增加轻度增加糖、氯化物明显减少正常病原体涂片或培养阳性涂片或培养无细菌血清学检查：特异性抗原的检测：是流脑快速诊断方法。用特异性抗体测定抗原，常用方法有以下几种：⑴对流免疫电泳法（CIE）⑵乳胶凝集试验（LA）⑶免疫荧光法⑷葡萄球菌A蛋白（SPA）协同凝集试验（COA）⑸酶联免疫吸附试验（ELISA）特异性抗体的检测：用间接血凝法、ELISA等检测特异性抗体，抗体一周后升高，不能早期诊断。阳性率70%-90%。其他：核酸检测，可检测早期血液脑脊液中A、B、C群细菌的DNA。脑脊液中阳性率92%，血清中86%。该法特异性高、快速、不受抗生素影响等。还可对细菌进行分型。并发症与后遗症继发感染:肺炎、褥疮、角膜溃疡、尿道感染等。化脓性迁徙性病变:中耳炎、化脓性关节炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、全眼炎、睾丸炎及附件炎等。脑及其周围组织病变：因炎症或粘连引起颅N损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿等。后遗症：可由并发症引起，常见为耳聋、失明、瘫痪、智力或精神异常等。诊断Diagnosis流行病学资料：本病在冬春季节流行，多见于儿童，大流行时成人亦不少见。临床表现：突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑（在病程中增多并迅速扩大），脑膜刺激征。实验室检查预后：过去本病病死率较高，使用磺胺药、青霉素等抗菌素治疗以来，病死率降至5-10%。普通型低于1%。以下因素与预后有关：暴发型患者病情凶险，预后较差。年龄以2岁以下及高龄者预后较差。反复惊厥，持续昏迷者预后差。治疗较晚或治疗不彻底者预后不良。易发生后遗症。鉴别诊断Differentialdiagnosis其他化脓性脑膜炎败血症、虚性脑膜炎结核性脑膜炎流行性乙型脑炎……其他化脑：肺炎球菌、金葡菌、链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等引起化脑与流脑比较。a.起病较流脑缓。b.一般为继发，有原发病灶，如中耳炎、疖疮。c.后遗症多（脑积水、耳聋、盲视、失语、痴呆、瘫痪）。d.淤点、淤斑少见。e.脑脊液外观常规不易区别，主要通过病原学鉴定。结脑：a.6月-3岁幼儿多见，成年人以青年多见。b.起病多缓，有密切接触史。c.全身血行结核的一部分，可发现其他部位的结核病灶。d.结核中毒症状，潮热、盗汗、消瘦。e.颅神经受损多见（因颅底病变所至）。f.眼底见结核结节。g.脑脊液改变间于化脓性与非化脓性之间。h.脑脊液见蛋白网状物，涂片可查见抗酸杆菌。乙脑：a.农村小孩多见，7、8、9三月为发病高峰期。b.脑实质广泛损害：高热、惊厥、呼衰。c.脑脊液病脑样改变。e.重症后遗症多。f.乙脑特异性抗体IgM抗体阳性。其它病毒性脑炎：a.上呼吸道症状、消化道症状.b.发热、头痛、呕吐、惊厥、不同程度意识障碍；精神症状.c.皮疹（肠道病毒、麻疹病毒）.d.自限性（10天）.e.其它特有体征（腮腺炎、脊灰）.f.相应病原的抗体、抗原检测.g.表现多样化（回收站）治疗Treatment普通型流脑的治疗一般治疗：卧床休息，保持空气流通。流质饮食，防呕吐物吸入。保持口腔、皮肤清洁，防褥疮发生。防止角膜溃疡形成。给氧、维持水电解质平衡。对症治疗……高热用酒精擦浴，头痛剧烈者用脱水剂，惊厥时用冬眠灵、安定等镇静剂。水电解质平衡。病原治疗：磺胺在脑脊液中的浓度可达血液浓度的50-80%，曾为首选药物。青霉素G青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的10-30%，大剂量注射使脑脊液达有效杀菌浓度。A迄今未发现耐青霉素菌株。青霉素G剂量儿童为20-40万U/kg/日，成人每日1000-1200万U，分次静滴或肌注，疗程5-7日。氯霉素：脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感，且其在脑脊液中的浓度为血液浓度的30-50%，剂量成人50mg/kg/日，儿童50-75mg/kg/日，分次口服、肌注或静滴。疗程3-5日。注意副作用，尤其对骨髓的抑制，新生儿、老人慎用。头孢菌素：菌必治，成人2g，小儿50mg/kg，静注q12h。副作用小，疗效高。抗休克治疗扩充血容量纠正酸中毒血管活性药物的应用强心、保肾肾上腺皮质激素抗感染治疗补充有效循环血量•原则:•缺什么补什么；•缺多少补多少；•先盐后糖，先胶后晶、•先浓后淡，先快后慢，•及时补碱，痉补钙镁，•见尿补钾，随时调整。有效循环血量不足是感染性休克的突出表现，故扩容治疗是根本。选用液体应包括胶体和晶体的合理组合。扩容有效的表现组织灌注良好，神清、口唇红润、肢体温暖、发绀消失；收缩压＞12kPa（90mmHg），脉压差＞４kPa（30mmHg）；脉搏＜100次/分；尿量＞30ml/h；血红蛋白恢复至基础水平，血液浓缩现象消失。纠正酸中毒药物：5％碳酸氢钠(为首选)：轻症休克每日200-400ml，重症休克每日600-800ml。亦可参照C02CP测定结果计算：5％碳酸氢钠0.5ml／kg可使C02CP提高0.449mmol／L。乳酸钠(为次选)：11.2％乳酸钠0.3ml／kg可提高C02CP0.449mmol／L，在高乳酸血症和肝功能损害者不宜采用。纠正电解质和酸碱紊乱适用于低排高阻型休克(冷休克)。在充分扩容的基础上使用。多巴胺具有多受体