大连市科学技术奖励申报书

1附件1：大连市科学技术奖励申报书（年度）一、项目基本情况奖种：学科（专业）评审组代码：序号：编号：项目名称中文英文主要完成人主要完成单位市级登记号项目名称可否公布可否密级及保密期限主题词学科（专业）分类名称（代码）：所属国民经济行业名称（代码）：任务来源A.国家计划B.部、委计划C.省、市、自治区计划D.基金资助E.国际合作F.其它单位委托G.自选H非职务I.其他计划（基金）名称和编号授权发明专利（项）授权的其他知识产权（项）项目起止时间起始：年月日完成：年月日2二、项目简介（项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况）（限500个汉字）3三、项目详细内容1．立项背景（限500个汉字）42、详细科学技术内容（限3页）53、与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较（限500个汉字）64．发明及创新点（限400个汉字）5．保密要点（限50个汉字）76．应用及推广情况（限500个汉字）未达到推广应用面积和程度的原因A.无接产单位B.缺乏资金C.技术不配套D.其它87．经济、社会效益情况表单位：万元人民币项目投资总额经济效益总额年份栏目新增产值新增利税创收外汇增收（节支）总额2008年2009年2010年预计累计经济效益额的计算依据（限200个汉字）社会效益说明（限200个汉字）9四、申请、获得专利情况表国别申请号专利号项目名称10五、主要完成人情况表姓名性别排名出生年月出生地民族身份证号党派何国华侨工作单位办公电话家庭住址住宅电话电子信箱移动电话毕业学校文化程度学位职务、职称专业、专长毕业时间外语语种熟练程度A.精通B.熟练C.良好D.一般曾获奖励及荣誉称号情况参加本项目的起止时间年月至年月对本项目技术创造性贡献：（限300字）声明本人严格按照《大连市科学技术奖励办法》的有关规定和推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。本人签名：年月日11六、主要完成单位情况表单位名称排名单位性质传真电子信箱联系人联系电话移动电话通讯地址邮政编码对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：（限400字）声明本单位严格按照《大连市科学技术奖励办法》的有关规定和推荐工作的具体要求，如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。单位（公章）：年月日12七、申报、推荐、评审意见完成单位意见：申报等级：一等、二等、三等（盖章）单位法人（签字）：年月日申报部门初审意见：申报等级：一等、二等、三等（盖章）经手人（签字）年月日13行业评审组复审推荐意见：推荐等级：一等、二等、三等（盖章）经手人（签字）：年月日市级评审委员会终审意见：审定等级：一等、二等、三等（盖章）年月日14八、附件1、知识产权证明（复印件）2、科技成果鉴定（验收）证书（原件）3、技术研究报告（原件）4、检测报告（原件）5、应用证明（原件）6、科技查新报告（原件）7、科技成果登记表（原件）8、其他证明15附件5：应用证明项目名称应用单位通讯地址联系电话邮政编码经济效益（万元）年度新增产值（产量）新增利税（纯收入）年增收节支总额应用情况及社会效益应用单位法人（签字）：应用单位（盖章）年月日（限3页）16