抗生素应用原则与注意事项

抗生素应用原则与注意事项舟山医院感染性疾病科丁贤君主任医师抗生素不合理使用现状全国：住院病人抗生素使用率为80%，使用广谱抗菌药物和联合使用的占到58%，高于30%的国际平均水平。我国抗菌药物使用量占到30%左右，部分基层医院可能高达50%以上。发达国家约占所有药品的10%左右，全省:抗生素使用率为80%围术期使用率为20%我院:抗生素使用率为78%围术期使用率为18%抗生素不合理使用危害性我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗菌药物滥用。每年3万名儿童因不恰当的使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95%以上是氨基糖苷类抗菌药物。一项对药源性死亡病例的分析结果显示，在225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡达到97例，占43.1%。不合理使用第3代头孢菌素每年浪费卫生资源7亿元人民币。国家对抗生素使用的监管力度不断加大1.《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发〔2009〕38号)2.《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）3.中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会编制《抗菌药物临床应用指导原则》(2004年10月09日)抗菌药物临床应用管理的重点一、严格控制Ⅰ类切口手术预防用药Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素；腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑手术抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素；头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（脐带结扎后给药）二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。严格控制外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。三、严格执行抗菌药物分级管理制度按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。严格“特殊使用”类别抗菌药物管理。抗菌药物实行分级管理（一）分级原则1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。“特殊使用”类别（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。（二）抗菌药物分线管理原则1．非限制使用(一线)抗菌药物：临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用（一线）抗菌药物处方。2．限制使用（二线）抗菌药物：根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要限制使用（二线）抗菌药物治疗时，有药敏结果证实;若无药敏结果，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。3.“特殊使用”抗菌药物感染或相关专业专家会诊同意，高级专业技术职务医师开具处方后使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。抗生素分线一览青霉素类青霉素针，氨苄青霉素针，阿莫西林口服常释剂型，苯唑西林针，阿洛西林针，美洛西林针，呋布西林针，氯唑西林针、颗粒剂，呱拉西林针，阿莫西林双氯西林口服常释剂型，苄星青霉素针，普鲁卡因青霉素针，青霉素V钾口服常释剂型、颗粒剂，氨氯西林针。阿莫西林舒巴坦针，阿莫西林克拉维酸钾口服常释剂型，氨苄西林舒巴坦针，替卡西林克拉维酸钾针、哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林/舒巴坦头孢菌素头孢氨苄口服常释剂型、缓释控释剂型，头抱唑琳针，头孢拉定口服常释剂型、针，头孢羟氨苄口服常释剂型、颗粒剂，头孢丙烯口服常释剂型，头孢呋辛口服常释剂型、针，头孢克洛口服常释剂型、颗粒剂、缓释控释剂型，头孢美唑针，头孢替安针，头孢西丁针，头孢唑林舒巴坦针。头孢噻肟针，头孢呱酮针，头孢曲松针，拉氧头孢针，头孢米诺针，头孢唑肟针，头孢地嗪针头孢吡肟针，头孢他定针，头孢哌酮/舒巴坦钠、头孢匹罗、头孢噻利其它ß内酰胺亚胺培南/西司他丁针，美罗培南针，帕尼培南/倍他米隆、比阿培南氨基糖苷庆大霉素、口服常释剂型，阿米卡星针，新霉素口服常释剂型，妥布霉素针，卡那霉素针，西索米星针。奈替米星针，依替米星针，大观霉素针，异帕米星针大环内酯类红霉素、乙酰螺旋霉素、无味红霉素阿奇霉素、克拉霉四环素强力霉素口服常释剂型，四环素口服常释剂型，土霉素口服常释剂型，米诺环素口服常释剂型、颗粒剂。喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星、加替沙星、芦氟沙星糖肽类去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素其它类甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺替硝唑、利福喷丁力克肺疾两性霉素B、替考拉宁、利奈唑胺抗真菌药制霉菌素、酮康唑氟康唑、伊曲康唑卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑抗病毒药利巴韦林、阿昔洛韦、干扰素、拉米夫定金刚烷胺、泛昔洛韦、单磷阿糖腺苷、磷甲酸钠、更昔洛韦万乃洛韦四、加强微生物检测与细菌耐药监测工作三级医院要建立规范的临床微生物实验室，定期分析报告本机构细菌耐药情况；建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制（一）细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。抗菌药物治疗性应用基本原则一、诊断为细菌性感染者，方应用抗菌药物初步诊断及经病原检查确诊为细菌性感染者应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物应根据即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则:（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：1.治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；2.治疗单纯性下尿路感染时，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。（三）给药途径：1.轻症感染可应选用口服吸收完全的抗菌药物，2.重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。3.抗菌药物的局部应用宜尽量避免在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物眼科感染的局部用药某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。（四）给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。6.联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。二、外科手术预防用药（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则：1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎