杜氏肌营养不良症(DMD)

小组成员：王超牟胜男郑爽车辚张曦苏博陶为杰杜氏肌营养不良(DMD)属于X连锁隐性遗传病，是男性中常见的遗传性疾病。发病率约为1/3500活男婴，女性多为致病基因携带者，发病者罕见，且症状较轻。DMD发病年龄偏小，起病隐袭，病程长，在男患中症状较重，且病死率高，患者常常以肌肉的进行性萎缩无力并伴有腓肠肌假性肥大为特征，多在3,5岁发病，病程进展快，大多在20岁左右死于心肺衰竭。患儿由卧到站立有特殊的过程（Gower征），走路为鸭型步态。药物治疗：糖皮质激素治疗是目前唯一被循证医学证实有效，可延缓DMD病程的药物。短期口服激素治疗可增强骨骼肌力量和功能，并可能在更长时间内稳定骨骼肌力量和功能。基因治疗：利用不直接引起人类疾病，免疫原性较小的腺相关病毒（AAV）为载体，导入人工剪裁的Dys基因。康复治疗、矫形治疗、社会心理治疗等。（1）系谱中常常只有男性患者（2）父母都无病时，女儿则不会发病，儿子可能发病；（3）由于交叉遗传，患者的同胞、舅舅、姨表兄弟、外甥常常为本病患者；（4）由于男性患者的子女都正常，故可见隔代遗传；（5）女性患者的父亲一定是患者,母亲一定是携带者。注：在XR病中，男性的致病基因只能从母亲传来，将来只能传给女儿，不存在从男性向男性传递。即父传女，母传子，称为交叉遗传DMD由抗肌萎缩蛋白（Dys）基因突变所致，属于进行性肌营养不良症常见类型。已证实人类抗肌萎缩蛋白基因定位于X染色体短臂上(Xp21.1－3)，基因全长约2220kb，含79个外显子，cDNA长14kb，是目前已知的最大人类基因。Dys和抗肌萎缩蛋白聚糖等蛋白装配在一起形成抗肌萎缩蛋白的结合蛋白复合物(DAPC)。DAPC形成了一个穿过肌膜传递信号，连接细胞外基质和细胞内肌动蛋白骨架的重要结构。Dys基因表达的缺乏会影响DAPC的形成，使分子桥中断，至少导致两个结果：第一，细胞膜变得更脆弱在肌肉离心性收缩的时候会被机械力破坏；第二，框架蛋白，尤其是对机械力敏感的离子通道将会失调。这就是导致疾病的发生机制。DMD患者约30%为自发性突变，其余的为X染色体隐性遗传。在各种类型突变中，单个或多个外显子缺失突变患者占65%－70%；无意义或框移造成的点突变占30%，重复占5%－15%：故DMD突变类型主要为缺失，其特点是Xp21上外显子缺失的不均一性。细胞遗传学检查生物化学检查基因诊断染色体检查（X,Y）X染色质检查X染色质的检查可刮取口腔粘膜、阴道粘膜脱落上皮细胞，亦可采用绒毛或羊水中胎儿脱落细胞涂片，经硫堇或甲苯胺蓝染色，在光镜下计数X染色质数目。Y染色质检查Y染色质检查适用于具有一个或一个以上Y染色体的个体或细胞群。生物化学诊断可对血清酶和蛋白质进行定性和定量分析。血清肌酸激酶（CK）含量在血清酶学检查中最有价值。基因诊断直接诊断•限制性内切酶片段长度多态性(RFLP)•分子杂交：点印迹(dotblot)•斑点杂交(dotandslothybridization)•等位基因特异性寡核苷酸杂交(ASO)•Southern印迹法(Southernblot)•Northern印迹法(Northernblot)•Western印迹法(Westernblot)•聚合酶链反应（PCR）间接诊断•多态性连锁分析（RFLP)•变性梯度凝胶电泳（DGGE)•单链构象多态性分析（SSCP）•DNA芯片(DNAchip)DMD家系图谱DMD为XR遗传病女性携带者中约有1/3血清肌酐正常Ⅱ—2为携带者，核型XAXa假设Ⅲ-1核型为XAXaⅢ-1核型为XAXA前概率1/21/2条件概率1/31联合概率1/2×1/31/2后概率1/43/4产前诊断有2个时间窗口:首选10~12孕周采集绒毛;次选为15~18孕周采集羊水。选择绒毛进行产前诊断的理由有3条:(1)防止母源污染:DMD和SMA以缺失型突变为主,母源污染将导致诊断错误,发生血性羊水时若不经培养则直接导致诊断错误,而绒毛则可通过形态检查准确挑选。(2)早期诊断:如胎儿受累,处理比较方便(夫妇的知情选择),而且万一取材失败或分析中出现问题,还可在稍后时间取羊水;采集羊水在孕中期,万一发生血性污染则需进行羊水培养,回旋余地太小,重新取样时间上比较困难。(3)成功率高:绒毛提取的DNA质好量多,成功率高。由于基因突变情况复杂,产前诊断前要进行先证者预分析,以确定其基因突变细节及父母基因多态性标记是否提供了杂合状态的信息,以确定在该家系中实行产前诊断的途径和策略。首先应进行家系成员21号染色体上STR标记的分析。该项检测具备的优点:一是检测21三体综合征,因为在二次生育时孕妇年龄普遍偏大,生育21三体综合征患儿的风险大为提高;二是判断是否有母源污染及污染程度,有时会出现“胎儿材料”完全是母源的情况;三是核对所分析的DNA材料是否存在混乱。后两点是导致产前诊断差错的主要原因。确定胎儿性别如胎儿为男性,则应针对先证者的基因突变或多态性标记进行分析,确定胎儿是否获得突变等位基因;如为女性,则可停止基因诊断,因为女性杂合子通常不患病。多重PCRSTR-PCR探针连接多重扩增(MLPA)变性高效液相色谱(DHPLC)抗肌萎缩蛋白的免疫组化DMD是以缺失型突变占基因的突变55%~65%,主要分布5′端和中央2个缺失热点区,在对其缺失突变热点区进行基因检测时,可检出至少一半患者。它是目前用于缺失型DMD诊断最简便最有效的方法,已成为D/BMD患者基因诊断及产前基因诊断的首选技术,而且此技术可根据检出缺失外显子是整码还是移码来判断患者的预后。多重PCR方法可检测到缺失型男性患者,对女性携带者及非缺失型突变患者无能为力。目前应用STR-PCR技术进行连锁分析已成为非缺失型DMD家系连锁分析的首选技术。此方法在有先证者的家系或先证者已故但有肯定携带者的家系中较有价值,而先证者已故的散发病例意义不大,是一种概率性诊断,只有选择的STR位点越多,其分析结果越可靠。联合多重PCR和STR多态单体型连锁分析是缺失和重复型检测的理想方法,可对胎儿进行初步的产前基因诊断,但对由新生突变所致的散发型DMD者不能作出检测,可用其他方法解决。目前MLPA是检测缺失和重复突变的新方法,尤其对受累者致病性突变未知的女性携带者基因突变的筛查更为重要。它可全面分析DMD基因的79个外显子的缺失或重复突变,扩大传统mPCR方法检测缺失的范围,简便、高效,但技术条件要求高,成本大。DHPLC技术是通过离子对反向液相色谱分析来区分异源双链核酸分子及同源双链核酸分子DNA片段,筛查DNA的变化,且不需要放射性同位素及溴化乙啶凝胶,相对高效、经济、自动化程度高。抗肌萎缩蛋白不同程度的缺乏是DMD基本病理基础,因此对DMD患者或携带者除基因水平上检测,还可从蛋白水平上进行抗肌萎缩蛋白检测。国内学者已用免疫荧光技术检测抗肌萎缩蛋白,发现它有助于DMD或其他类型患者的临床诊断。你的女儿有四分之一的概率为DMD的携带者，这样她与正常男性结婚所生子女当中，儿子有八分之一的发病可能性，而女儿都不会发病，但会有八分之一为携带者的几率。所以我建议你女儿进行产前性别鉴定，选择生育女儿。