2015-11-7--超声心动图评价右心功能

超声心动图评价右心功能中南大学湘雅二医院心内科李江评价右室功能面临的挑战？右心室形态复杂，呈新月形，解剖结构由流入部，漏斗部，心尖小梁部构成心肌运动方式复杂：外层环形纤维、内层纵形纤维，收缩期右室游离壁向室间隔处内移；三尖瓣环向心尖部纵形向下缩短；右室游离壁受室间隔运动的影响朝左心室处牵拉复杂的解剖结构，无准确理想的评价右心功能的方法。HaddadFetal.Circulation2008;117:1436-48右心，一个逐渐被关注的领域2005年ASEGuidelines主要关注左心功能，对于右心功能的内容很少2010年ASEGuidelines针对右心功能，更多的研究证据指导临床应用RudskiLG,etal.JAmSocEchocardiogr2010;23:685-713.超声心动图解决哪些问题？右心大小：大不大？右心收缩功能：好不好？评价肺动脉压力：高不高？多个切面观察全面的评价右心结构和功能如何判断右心室增大？定性：正常的右室不超过左室的2/3定量：RVOTProx＜33mmRVOTDistal＜27mmRVD1＜42mmRVD2＜35mmRVD3＜86mm如何判断右房增大？心尖四腔切面面积＞18cm2左右径＞44mm上下径＞53mm如何判断右室壁是否增厚？最佳切面：剑突下，舒张期M型或二维超声厚度＞5mm提示右室肥厚如何评价右室收缩功能？右室射血分数（RVEF）右室流出道缩短分数（RVOTfs）右室面积变化分数(FAC)右室Tei指数：即心肌运动指数（MPI）三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)三尖瓣环收缩期速度等容收缩期加速度右室dp/dt右室的应变（Strain），应变率（StrainRate）三维超声测右室EF常规测量综合评价右室面积变化分数FAC=(舒张末面积-收缩末面积)/舒张末面积×100%正常值：56±13%，FAC＜35%提示右室收缩功能减退局限性:心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性Tei指数Tei指数=(右室等容收缩时间+等容舒张时间)/肺动脉射血时间肺动脉平均压与右室Tei指数有较好的相关性正常值：0.28±0.04右心功能不全者，Tei指数增高M.C.Vonk,etal.JEchocardiography2007;8:317-321Tei＞0.4（PulsedDoppler）Tei＞0.55（TissueDoppler）提示右室收缩功能减退注意：右房压增高的情况下，测得的Tei指数可能比实际的低三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)与核素右室造影测得的RVEF相关性良好(r=0.92)TAPSE＜16mm提示右心收缩功能障碍M型分辨率较高，可重复性较好三尖瓣环收缩期速度S’速度＜10cm/s提示右室收缩功能异常与其它方法测得的右室收缩功能有良好的相关性心包积液超声心动图对预后预测价值最大的指标之一RaymondRJ,etal.JACC2002;39;1214-192009ESC/ERSGUIDELINES肺动脉压力的测定PAPs=4×三尖瓣返流峰值速度2+右房压PAPd=4×肺动脉瓣返流舒张末速度2+右房压PAPm=4×肺动脉瓣返流峰值速度2+右房压PAPm=79-0.45（PAat）计算公式EduardoBossone,etal.Chest2005;127;1836-1843DabestaniA,etal.AmJCardiol1987;59:662-8肺动脉收缩压（sPAP）表9三尖瓣返流峰速度和多普勒计算静息时肺动脉收缩压力评估肺高压的诊断标准（假定正常右房压是5mmHg）及其他提示肺高血压的超声征象超声心动图诊断：排除肺高血压三尖瓣返流速度≤2.8m/s，PA收缩压≤36mmHg，没有其他提示肺高血压的征象超声心动图诊断：肺高血压可能三尖瓣返流速度≤2.8m/s，PA收缩压≤36mmHg，但是有其他提示肺高血压的征象三尖瓣返流速度2.9-3.4m/s，PA收缩压37-50mmHg，有或没有其他提示肺高血压的征象超声心动图诊断：肺高血压非常可能三尖瓣返流速度3.4m/s，PA收缩压50mmHg，有或没有其他提示肺高血压的征象运动多普勒超声不推荐筛选肺高血压患者推荐级别证据级别IIIaIIaIIIIBCCBC2009ESC/ERSGUIDELINES超声评价肺高压肺动脉舒张压（dPAP）及平均压(mPAP)右房压的估测根据下腔静脉（IVC）内径、吸气后IVC的塌陷率估测右房压的估测下腔静脉的宽度及吸气后的塌陷率PCWPPCWP=1.91+(1.24×E/E’)，r=0.87E/E’≤8时提示平均PCWP15mmHgE/E’≥15则提示PCWP15mmHg9E/E’15则对PCWP没有提示意义,需结合左房大小、Ar—A时间差及肺动脉收缩压等其他多种超声心动图指标以评价左室充盈压血流频谱多普勒测定二尖瓣舒张早期血流速度E峰值/组织多普勒二尖瓣瓣环速度舒张早期速度（E’）EE’左心疾病相关肺高压二维：右心偏大，左心增大左心整体收缩活动减退心肌病？CW：中度三尖瓣关闭不全估测sPAP约78mmHg左心疾病相关肺高压右心导管确诊PAP:84/30/51mmHgPCWP:39/23/29mmHg二尖瓣血流E峰：85cm/sE’：4cm/sE/E’=21提示PCWP15mmHg肺血管阻力（PVR）PVR=TRV/TVIRVOT×10+0.16，r=0.929在肺血管阻力非常高（PVR＞8woodunit）的患者中，相关性不可靠三尖瓣收缩期反流血流频谱最大速度(TRV)/右心室流出道时间流速积分(TVIRVOT)AmCollCardiol2003典型的PAH特点：右房右室增大右室壁增厚左心室受压呈“D”型肺动脉增宽三尖瓣大量返流肺动脉瓣返流哪些患者压力容易低估或高估？返流频谱不清返流束与超声束夹角过大返流量小，特别是结缔组织病患者压力不代表一切少量三尖瓣返流，估测sPAP约50mmHg右心显著增大，心包积液TAPSE：1.0cm急性肺栓塞超声评价床旁心超提示右室扩张，压力超负荷，提示右室功能不全溶栓后床旁心超复查总结右心室形态及结构复杂,需多个切面观察FAC，TAPSE，右室Tei指数，三尖瓣环收缩期速度等指标评价右心功能具有良好的相关性超声心动图的价值不仅用于筛查肺高压，对于右心功能不全的评价具有重要意义谢谢！