小儿影像学检查中的镇静准备

暨镇静药物（水合氯醛）的相关知识患儿自制力差、自觉性不强陌生环境和人机器噪声（核磁共振）医疗操作（摆位、增强前穿刺）镇静的必要性患儿情绪紧张、恐惧，表现为焦躁、亢奋、哭闹等，不能安静地完成扫描而影响成像质量，导致诊断困难或结果不准确。镇静是小儿检查前重要的手段（4岁以上CT，8岁以上MR）水合氯醛苯巴比妥（鲁米那）安定氯丙嗪（冬眠灵）药物的类型物化•是一种具有刺鼻的辛辣气味，味微苦的无色透明结晶固体。•易溶于水，长期放置,可慢慢分解生成盐酸、三氯乙酸、二氯乙醛,加热、紫外光照射下分解尤快。不宜大量配制、长期贮存。药理•催眠药、抗惊厥药。•催眠作用温和，主要抑制脑干网状结构上行激活系统，引起近似生理性睡眠，起效快、安全性高、作用持续时间短、无后遗效应。•较大剂量有抗惊厥作用，可用于小儿高热、破伤风及子癎引起的惊厥。大剂量可引起昏迷和麻醉。抑制延髓呼吸及血管运动中枢，导致死亡。药代动力学•消化道或直肠给药均能迅速吸收，1小时达高峰，维持4~8小时。脂溶性高，易通过血脑屏障，分布全身各组织。血浆T1/2为7~10小时。在肝脏迅速代谢成为具有活性的三氯乙醇。三氯乙醇的蛋白结合率为35~40%，三氯乙醇T1/2约为4~6小时。•口服水合氯醛30分钟内即能入睡，持续时间为4~8小时。三氯乙醇进一步与葡糖醛酸结合而失活，经肾脏排出，无滞后作用与蓄积性。本药可通过胎盘和分泌入乳汁。水合氯醛糖浆药物用量禁忌症不良反应水合氯醛药物过量中国药典规定该药儿童催眠口服最大剂量为50mg／kg，一次最大限量为1g；新生儿足月儿剂量为50mg／kg,早产儿剂量为30mg／kg国外研究文献报道，口服水合氯醛MRl检查镇静的剂量范围很广，为50～125mg／kg水合氯醛用于儿童的催眠剂量为25～75mg／kg小儿常用量张爱知．马伴吟．实用儿科药物手册[M]．上海：上海科学技术肝、肾、心脏功能严重障碍者禁用间歇性血卟啉病患者禁用因对它的敏感性个体差异较大，剂量上应注意个体化。胃炎及溃疡患者不宜口服，直肠炎和结肠炎的病人不宜灌肠给药禁忌症对胃黏膜有刺激，易引起恶心、呕吐。偶有发生过敏性皮疹，荨麻疹。大剂量能抑制心肌收缩力，缩短心肌不应期，并抑制延髓的呼吸及血管运动中枢。对肝、肾有损害作用。长期服用，可产生依赖性及耐受性，突然停药可引起神经质、幻觉、烦躁、异常兴奋，瞻妄、震颤等严重撤药综合症。不良反应中毒剂量•4~5g可引起急性中毒。致死量为10g左右临床表现•持续的精神错乱、吞咽困难、严重嗜睡、体温低、顽固性恶心、呕吐、胃痛、癫痫发作、呼吸短促或困难、心率过慢、心律失常、严重乏力，并可能有肝肾功能损害抢救措施•一旦发生中毒，应立即催吐、洗胃、促进毒物排出（输液、利尿）•维持呼吸和循环功能，必要时行人工呼吸，气管切开•在因水合氯醛过量中毒的病人，用氟马西尼(Flumazenil)可改善清醒程度、扩瞳、恢复呼吸频率和血压药物过量目前主要采用两种途径，口服（鼻饲）、直肠保留灌肠给药给婴幼儿口服水合氯醛镇静前应筛查高危因素，如唇腭裂、喉软骨发育不良、复杂型青紫型先心病、重症肺炎、易呕吐、吞咽功能不佳易呛咳的早产儿等，容易在口服给药过程中发生不良反应，并带来危险，应选择灌肠给药，胃炎及溃疡患儿不宜口服，直肠炎和结肠炎的患儿不宜灌肠给药。口服和直肠保留灌肠镇静效果比较，差异无统计学意义给药方式选择及效果镇静镇静前镇静中镇静后注意事项提前预约检查病人，嘱病人检查前适当控制睡眠，实践证实服药时困倦的患儿人睡快，睡眠时间延长服药前30分钟内尽量不要进食。水合氯醛PH值为酸性，相对空腹可以增加药物的吸收速度，并减少由药物刺激所引起的呕吐。服药前再次检查患儿身上有无金属异物，避免患儿人睡后因再次翻动身体而苏醒做增强检查的患儿留置针需在服药前打好，避免入睡后再行穿刺使患儿因疼痛而苏醒家长事先准备好相应的.喂药工具，方便给婴幼儿喂药镇静中注意事项使用小儿喂药器等方便工具服药，避免患儿呛咳按体重计算服用剂量，全部剂量应在短时间内(5分钟)服完服药后家长看护患儿不要走动，安静平卧或由平抱等待人睡对于服药后由于消化道刺激出现呕吐的患儿视具体情况予以处理:如果服药后立即呕吐或5分钟内出现呕吐，可视呕吐量大小再适当加服少许水合氯醛;如果5分钟以后才出现呕吐，由于药物已经经消化道豁膜大部分吸收可不予处理，安静等待患儿入睡年龄稍大患儿可以耐心劝说使其尽量配合服药，安静入睡对于极度不合作无法口服的患儿，可予相同剂量水合氯醛灌肠。镇静后注意事项患儿安静人睡后，应平稳移动至扫描室。避免大幅度的动作导致患儿苏醒引导家长准确将患儿放置在检查床固定位置，尽量减少过多的移动当对患儿予以固定，确保患儿体感舒适，注意保暖。嘱家长检查中注意观察如果发现患儿苏醒，及时保护患儿不要坠落床下患儿服用水合氯醛后睡眠维持时间长短不等。大多数患儿睡眠时间在1一2小时，少数患儿睡眠时间过短或过长，正常苏醒后均无明显不良现象，无须特殊处理少数患儿出现水合氯配醛过敏，出现皮肤潮红或出疹，症状较轻，应立即停药观察，症状自行缓解，无须特殊处理水合氯醛镇静后检查的一次成功率还不是保证百分百成功，特别是磁共振检查镇静分级概念不清楚，缺乏整体性，科室之间缺乏病情交接，缺乏合理的流程，用药后的观察记录不完整，相关医护人员无资质，由麻醉医师根据患儿特点进行规范化镇静是小儿镇静的必然趋势。应用国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)标准进行科学管理。建立镇静复苏室，提高安全意识，建立水合氯醛管理规程，内容包括水合氯醛用药流程、镇静药使用知情同意书、健康教育宣传单、患儿镇静后观察记录单、应急抢救预案及各环节医护人员职责。各部门之间密切合作，做好交接，各环节医务人员必须明确各自的职责，熟练掌握抢救流程、抢救设备的正确使用及抢救技术。存在问题及对策柯辉，雷美容，马晓玉水合氯醛儿科临床应用新进展金立红许文妍白洁张马忠水合氯醛用于小儿影像学检查时镇静的有效性和安全性谢谢