57脑梗塞护理查房

护理查房神经内科病例介绍患者郭立清，男性，38岁，患者于入院前5小时无明显诱因出现右侧肢体活动不利，言语不清，无意识丧失，无视物旋转,无胸闷、气促，无面色苍白、冷汗，未作特殊处理。于10：00左右至我院门诊就诊，行头颅CT检查结果示：左侧基底节区低密度影，梗死？于2015年01月06日11时17分收入我神经内科。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病和冠心病等疾病史。否认食物及药物过敏史。个人史：生于河北省，久居此地，未到过疫区及牧区，否认吸烟、饮酒史。婚育史：适龄婚育，子女体健。家族史：否认家族性遗传病史。体温：36.2℃脉搏：77次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg患者神志清楚，言语不利，步入病房步态不稳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点。头颅无畸形，额纹对称，双侧眼睑无浮肿，结膜无苍白充血，双眼活动自如，双瞳等大等圆，直径左：右=2.5mm:2.5mm，对光反射存，两侧鼻唇对称，口唇不绀，示齿口角向左歪斜，伸舌右偏，咽不红，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，胸廓对称无体格检查畸形，双侧呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏听诊，律齐，无病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩诊痛。双下肢不肿，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力IV级，双侧Babinski征（-），右手指鼻试验欠稳准，双侧针刺觉对称存。体格检查辅助检查：心电图示：窦性心律头CT回报：左侧基底节区低密度影，梗死？初步诊断：脑梗塞治疗方案：遵医嘱给予疏血通改善循环，小牛血清去蛋白提取物营养脑细胞，氢氯吡格雷片抗血小板聚集，他汀类降脂对症治疗。2015年1月7日：责护复查患者患侧肌力，右侧上肢肢体肌力由IV级降为Ⅲ级，右下肢肢体肌力仍为Ⅳ级。2015年1月8日：责护复查患者患侧肌力，和前日无明显变化。2015年1月9日：责护复查患者患侧肌力略有好转，上肢肌力Ⅳ级，下肢无明显变化。患者构音性障碍较强减轻，鼻音减弱，病情逐渐平稳。护理诊断1、肢体活动障碍与脑梗塞损伤神经引起偏瘫有关2、语言沟通障碍与脑梗塞损伤神经有关3、有受伤的危险与疾病致躯体活动障碍有关4、潜在并发症：再发脑梗5、知识缺乏：缺乏疾病相关的知识6、焦虑与担心疾病预后有关护理诊断1.肢体活动障碍与脑梗塞损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强护理措施：1）休息、活动与体位：急性期卧床休息，定时协助病人翻身、拍背，防止压疮发生。病人病情稳定后尽早进行肢体的被动和主动运动，防止肢体挛缩变形，不活动时应使病人的患肢处于良肢位。2）生活护理：安置舒适的体位，翻身拍背，做好口腔护理3）用药护理：患者联合应用抗凝、扩血管及降脂等治疗，密切观察药物不良反应。4）心理护理：关心、尊重病人，鼓励病人及其家属，稳定情绪，增强战胜疾病的信心。评价：患者肢体活动能力增强护理诊断2.语言沟通障碍与脑梗塞损伤神经有关预期目标：能表达基本需要，保持沟通护理措施：1）心理护理：要多接触病人，了解病人痛苦，鼓励家属与患者多耐心的交流2）沟通方法的指导：鼓励病人表达自己的需要，与病人沟通尽量采取简单的语言3）语言康复训练：尽早地诱导和鼓励患者说话，采用复述训练法等。评价：病人能表达基本需要，保持有效沟通护理诊断3.有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关预期目标：病人无受伤。护理措施：1.加强对病人的看护，加护栏。2.在床尾挂警示标识予以提醒，防止病人坠床。3.日常用品尽量放于触手可及的地方。4.指导患者家属做好陪护，注意安全防止意外发生。5.做好心理护理，保持病人情绪稳定。评价：病人住院期间没有受伤。护理诊断4:潜在并发症：再发脑梗预期目标：患者在住院期间未再发生脑梗护理措施：1.抗血小板聚集的药物治疗：氢氯吡格雷片75毫克，每天一次口服2.保持血压平稳，密切观察生命体征。3.避免劳累过度、精神紧张、情绪激动或休息不好4.注意保暖，忌受寒感冒。5.注意忌高脂肪、高热量饮食6.防止剧烈呕吐和腹泻引起的脱水评价：病人生命体征平稳，逐渐康复护理诊断5.知识缺乏：缺乏疾病相关的知识预期目标：患者及家属基本了解疾病的相关知识护理措施：1.耐心讲解疾病发生、发展的过程及相关临床表现。2.告之患者治疗方案及用药的注意事项。3.指导患者保持良好的生活习惯。4.向病人耐心讲解保持情绪稳定的重要性。5.指导病人尽早进行康复训练。评价：患者表示了解相关知识，并积极配合治疗。护理诊断6.焦虑：与担心疾病预后有关预期目标：患者负面情绪减少，乐观向上护理措施：1.积极地向患者讲解有关疾病的知识，促使病人积极配合治疗。2.让家属经常与患者沟通，鼓励患者表达自己的担心，减轻患者的顾虑。3.经常鼓励患者，增强战胜疾病的信心。只要积极配合治疗，坚持康复训练，预后是比较乐观的。评价：患者性格开朗，乐观。脑梗死脑梗死又称缺血性脑卒中指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆损伤，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。临床上按发病机制将脑梗死分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞等。一、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死动脉粥样硬化性脑梗死是脑梗死中最常见的类型。在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的神经系统症状和体征。临床表现1.多见人群多见于50～60岁有动脉硬化的中老年人，病前往往存在高血压、糖尿病、冠心病或血脂异常等脑梗死危险因素。2.起病常于安静状态下或睡眠中起病，1~3天内症状逐渐达到高峰，意识多清楚，颅内压增高不明显。有些病人发病前以有一次或多次短暂缺血发作。3.临床表现临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、半侧肢障碍、肢体麻木、偏盲、失语。或者交叉性瘫痪、交叉性关节障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构语困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛等，部分病人可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。4.临床分型（1）可逆型：（2）进展型（3）完全型（4）普通型二、脑栓塞脑栓塞指血液中的各种栓子，如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等，随血液进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起局灶性神经功能缺损。临床表现1.病史任何年龄均可发病，多有风湿性心脏病、心房颤动及大动脉粥样硬化病史。2.起病一般发病无明显诱因和前驱症状。脑栓塞起病迅速，症状常在数秒或数分钟之内达到高峰，多为完全性卒中。3.主要表现起病后多数病人有意识障碍，但持续时间常较短。发生于颈内动脉系统的脑栓塞占80%，而发生于颈内动脉系统的约占20%，临床肌力根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级：0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。Ⅰ级可见肌肉轻微收缩。Ⅱ级肢体能在床上平行移动。Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动。Ⅴ级肌力正常，运动自如。肌张力肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。如人在静卧休息时，身体各部肌肉所具有的张力称静止性肌张力。躯体站立时，虽不见肌肉显著收缩，但躯体前后肌肉亦保持一定张力，以维持站立姿势和身体稳定，称为姿势性肌张力。肌肉在运动过程中的张力，称为运动性肌张力，是保证肌肉运动连续、平滑（无颤抖、抽搐、痉挛）的重要因素。什么是构音障碍？构音障碍是指由于神经肌肉病变导致言语肌肉的麻痹或运动不协调所致的言语障碍。主要表现为说话含糊不清，不流利，发音不准，咬字不清，音量、音调、速度、节律、韵律异常，鼻音过重等。强调呼吸运动、共鸣、发音和韵律方面的变化。运动障碍是其病理基础，因此又称为运动性构音障碍。构音障碍分类：（一）痉挛性构音障碍：由上运动神经元损伤后构音肌群的肌张力增高及肌力减弱所致。舌、唇运动差，软腭抬高减退。缺乏音量控制，发音增强，说话费力，发音时初始音就大，不会小声。音拖长，不自然中断。音量、音调变化，出现粗糙音，费力音。元音，辅音歪曲，鼻音过重。肌张力增强，反射亢进，无肌萎缩或废用性萎缩，病理反射阳性，咽反射、下颌反射亢进。见于双侧脑血管病、假性球麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多发性硬化等。（二）驰缓性构音障碍：由于下运动神经元损伤，如颅神经麻痹、球麻痹、或肌肉本身障碍，导致构音肌群运动障碍，肌力低下、肌张力降低、肌萎缩，腱反射降低。出现发音不清，音量弱，音调低，鼻腔漏气，不适宜的停顿，气息音，声母、韵母错误。常伴有吞咽困难。（三）失调性构音障碍：由于小脑或其脑干内传导束病变，导致构音肌群运动不协调，运动的力量、方向、范围、时机控制能力差。元音、辅音歪曲较轻，以韵律失常为主，声音的高低强弱呆板，震颤，初始发声困难，声音大，重音和语调异常，发音中断明显，间隔停顿不当。见于脑肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤等。（四）运动过多性构音障碍：由于锥体外系病变，构音肌群不自主运动和肌张力改变，导致构音器官的不随意运动，破坏了有目的的运动而造成元音和辅音歪曲，失重音，不适宜的停顿，产生费力音，发音强弱急剧变化，突发的呼气和吸气，鼻音过重等。见于舞蹈病、肌阵挛、手足徐动。（五）运动过弱性构音障碍：由于锥体外系病变，使构音器官运动范围和速度受限，僵硬。由于运动范围和速度受限，发音成为单一音量，单一音调，重音减少，有呼吸音或失声现象。多见于帕金森病。（六）混合性构音障碍：由上下运动神经元病变造成，如威尔森病、多发性硬化、肌萎缩性侧索硬化症、多发性卒中等。多种运动障碍混合或合并出现，表现为各种症状混合。偏瘫患者良肢位的摆放良肢位的摆放是基本康复手段的一种。顾名思义，它是为了保持肢体的良好功能而将其摆放在一种位置或保持一种姿势。因为偏瘫之后容易出现人体抗重力肌的痉挛，也就是上肢的屈肌痉挛，下肢的伸肌痉挛。所以，良肢位的摆放，对这种痉挛具有极强的针对性。良肢位的摆放和加强康复训练，可降低患者的致残率，可极大地提高患者的生活质量。仰卧位*患侧上肢，肩胛骨尽量向前伸，在肩胛骨下面垫一软垫；*肩关节向外展与身体成45°角；*肘关节、腕关节伸展，掌心向上；*手指伸展略分开，拇指外展。*患侧下肢，在腰和髋部下面垫个软垫，髋关节稍向内旋；*膝关节稍弯曲，膝下可垫一小枕；*踝关节背曲，足尖向上，防止足下垂。*脚底不要接触任何东西仰卧位注意事项*避免被子太重而压迫偏瘫足造成足尖的外旋，足底此时不垫物是为了协助患者活动踝关节以防止足下垂。*避免使用过高的枕头，头部不要有明显的左右偏斜（可以稍偏向患侧）健侧卧位*健侧肢体在下方。*患侧上肢，肩向前伸，肘和腕关节保持自然伸展，手心向下自然伸展，腋下垫个软枕，使肩和上肢保持前伸。*患侧下肢，髋略屈，屈膝，稍稍被动背屈踝关节。患侧膝关节和小腿下垫一软枕。*健侧下肢可放在自觉舒适的放置。健侧卧位患侧卧位*患侧肢体在下方。*患侧上肢：肩和肩胛骨向前伸，前臂往后旋，使肘和腕伸展，手掌向上，手指伸开。*患侧下肢：健肢在前，患肢在后，患侧膝、髋关节屈膝，稍稍被动背屈踝关节*健侧下肢髋、膝关节屈曲，由膝至脚部用软枕支持，避免压迫患侧下肢肢体。患侧卧位错误的侧卧位姿势避免蜷缩、屈曲姿势，这样容易引起肘、膝、髋等关节的软组织挛缩，也易出现压疮（褥疮）。注意事项*此侧卧位躯干应稍稍后仰，偏瘫侧肩部略向前伸，避免偏瘫侧肩部过多承受身体压力而引起疼痛；*保持偏瘫侧肩胛骨前伸位时，不能直接牵拉患侧上肢，以避免对患侧肩关节的损伤。轮椅良肢位*上肢良肢位。*患者上身直立。*偏瘫侧要避免肘关节的过度屈曲。*偏瘫侧前臂和手用软枕支撑，以免偏瘫侧肩关节受到上肢重量向下牵拉。*手指自然伸展，避免过度屈曲。轮椅良肢位（上肢）轮椅良肢位（下肢）如果能尽早对偏瘫病人进行主被动运动和肢体良肢位的摆放并指导家属掌握，有效地配合，会防止肌肉萎缩、关节变形、不至于形成异常运动模式，为进一步康复打好基础，否则不但延长病人的康复日程、增加其痛苦和经济支出，更为严重的是有些病人的关节变形、异常步态最终是纠正不过来的，现代医疗的理念应是不但让病人生存，更要让病人