护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施

护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施2014.5.概述护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是护理人员的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。概述护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现。护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。护理文件书写的基本要求书写规范及要求：书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。护理文书书写应当使用中文，通常的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写规范及要求：护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。正确选择护理记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。护理文件书写的基本要求书写的时间要求：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。住院首次护理评估单应当在患者入院后4小时内完成，大、小夜班入院患者应由当班护士当班完成。遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当与上次位置紧相邻，并注明补记时间。护理文件书写的基本要求目前护理文书书写常见的问题1、点不圆、线不直、连线错误。2、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温等。体温单目前护理文书书写常见的问题4、项目填写不全、记录不准确。如：血压、大小便、体重等未及时填写等。5、计量单位不统一。尤其表现在“血压”和“尿量”栏。6、24小时出入量的填写不准确、与实际不符。体温单目前护理文书书写常见的问题1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒接治疗等原因未执行医嘱未签名；执行医嘱后漏签名。2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名，而是处理医嘱的人一签到底。3、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范如：青霉素皮试11:30开医嘱，结果签字时间记录是11:40。医嘱单目前护理文书书写常见的问题4、护士签名字迹潦草，医嘱单页面不整洁。5、医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如：长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10＃口服”等。导致护士记录护理记录时不详细，不具体。医嘱单目前护理文书书写常见的问题1、住院患者首次护理评估单填写不及时。应当在患者入院4小时内及时完成。2、在相应“□”内打“√”时存在出格、填写评估单时有错字、漏字等现象。3、首次护理评估单项目记录不详，存在缺项、漏项现象。如：无过敏史、既往史的记录；病人有药物或食物过敏，但无详细记录等。首次护理评估单目前护理文书书写常见的问题4、在填写首次护理评估单中病人年__月__日年龄___岁时，应注意年龄为实足年龄。护士在填写时若发现病人所报年龄与住院证年龄不相符时，应该及时更正，以免一份病历中出现年龄多处不一致现象。5、患者主诉、基本情况评估等填写内容与医师所书写病历、医嘱不一致。首次护理评估单目前护理文书书写常见的问题1、词语使用不规范，语句不通顺，书写不规范，随意缩减字。如：“言语不清”、“丁卡”、“神清”等。2、护理记录不及时、不完整，缺乏连续性，且存在回忆记录。如：夜间肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。护理记录单目前护理文书书写常见的问题3、记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的操作提前记录。4、护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力的描述等。护理记录单目前护理文书书写常见的问题5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不一致。如：医师记录引流量为200mL，而护士记录为150mL等。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。6、缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。护理记录单目前护理文书书写常见的问题7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜色的字迹。护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜班）。8、24小时出入液量记录、总结错误。出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7时总结1次，以同色双线为标记，并记录到前一日体温单相应栏内。护理记录单目前护理文书书写常见的问题9、手术科室护理记录单填写内容过于简单。根据专科特点记录专科共性观察的内容。如尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉置管等情况。一般用通畅、良好、正常等客观、准确的描述病情。例1.留置针－－“穿刺”“通畅”“拔针”例2.尿管－－“放置”“通畅”“拔管”以上如有:输液外渗、堵塞等异常情况，应详细记录在“其他”栏中护理记录单目前护理文书书写常见的问题10、记录不客观，记录中存在主观推断。如：“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述等。这些均不能客观反映病人的真实情况。如：呼吸平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定，睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊；如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化。”护理记录单护理文书书写常见的问题原因分析1、医护之间缺乏沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。如：头部外伤的病人，护士护理记录为神志清楚，而医生病历中却记录为神志恍惚；病人入院时间为8：05分，医生习惯性开医嘱为8:00，护士签字时就左右为难，尤其是危重病人的护理记录单的填写。护理文书书写常见的问题原因分析2、习惯性代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置尿管，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象3、病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。如：病人引流液的颜色、性状、量等，护士不去观察病人，而是想当然记录；病人的意识状态，护士分辨不清何谓神志清楚、何谓神志恍惚等。护理文书书写常见的问题原因分析4、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。5、责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，抱有侥幸的心理，出现漏记、错记现象。6、部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对病人实施护理的情况。护理文书书写常见问题的改进措施1、转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。2、医护之间多沟通医护通过沟通，使护理记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾并进行补记。护理文书书写常见问题的改进措施3、加强专科知识培训，提高观察病情的能力4、加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士进行培训，使每位护士都知道规范的护理文书书写，以增强工作的预见性，防患于未然。护理文书书写常见问题的改进措施5、制定质控细则根据我国的有关法律，患者就医时享有知情权、监督权、复印病历权，因此必须从法律的角度规范护理文书书写，要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆断、随意篡改。护理文书书写常见问题的改进措施6、健全质控组织科内建立护理文书质控制度，即科内总务质控，严把书写关，护士长狠抓出科关，查漏补缺。在质控方法上，逐渐形成自控、互控、科控等环节。“自控”即书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；“互控”是每班之间的相互检控；“科控”即科室总务质控对出科的护理文书质量的检控，做到未经检查的护理文书不出科；严把书写质量关。护理部、护士长及科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导；对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取相应的整改措施。结束语护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习，增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。