李志臻 病例分享 - 副本

病例分享1：指血调整病例背景女性患者，43岁，2年前体检发现血糖高，当时因没有明显的症状，间断服用一些降糖药，这次因视物重影于就诊于我院眼科，经检查诊断为“麻痹性斜视”，后因空腹血糖高，转入我科。病例背景血糖高2年未控制饮食间断用双胍等降糖药BMI21.5kg/㎡无高血压病史有脂肪肝病史病例背景内斜视左眼外展运动受限平面复视无其他神经系统阳性定位体征TG3.24mmol/L临床诊断：2型糖尿病合并单支颅神经病变（展神经麻痹）麻痹性斜视血糖监测记录(mmol/L)第一天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后夜间1点18.022.714.523.713.419.410.36第一天的血糖血糖监测记录(mmol/L)第一天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后一点18.022.714.523.713.419.410.37第一天的血糖5u早餐前大剂量5u午餐前5u0.40.70.5晚餐前21:003:008:0021:003:008:00第一天基础率血糖监测记录(mmol/L)第二天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后一点11.516.212.813.713.414.411.08第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体基础量。基础率每个分段都增加0.1u，大剂量三餐各加1u。第二天的血糖是什么样的呢？6u早餐前大剂量6u午餐前6u0.4+0.10.7+0.10.5+0.1晚餐前21:003:008:0021:003:008:00第二天基础率血糖监测记录(mmol/L)第三天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后一点8.29.79.812.414.39.38.39第二步：血糖整体水平明显下降，继续控制饮食。基础率，大剂量维持不变。午餐前大剂量加1u。第三天的血糖是什么样的呢？6u早餐前大剂量6u+1u午餐前6u0.4+0.10.7+0.10.5+0.1晚餐前21:003:008:0021:003:008:00第三天基础率血糖监测记录(mmol/L)第五天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后一点6.48.67.710.89.911.87.310第四步：血糖整体下降，距离达标还差一些。加大整体基础量。基础率每个分段都增加0.1u，晚餐前大剂量加1u。第五天的血糖是什么样的呢？6u早餐前大剂量6u+1午餐前6u+10.4+0.1+0.10.7+0.10.5+0.1+0.1晚餐前21:003:008:0021:003:008:00第五天基础率血糖监测记录(mmol/L)第七天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后一点5.68.79.810.17.98.97.311第五步：血糖基本平稳，维持基础量不变。大剂量不变。第七天的血糖是什么样的呢？6u早餐前大剂量6u+1午餐前6u+10.4+0.1+0.10.7+0.10.5+0.1+0.1晚餐前21:003:008:0021:003:008:00第七天基础率血糖监测记录(mmol/L)第二周早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后一点5.6-6.38.0-107.6-10.08.2-8.95.9-6.712最后：血糖整体水平趋于平稳。基础率，大剂量维持不变。第二周的血糖是什么样的呢？6u早餐前大剂量6u+1午餐前6u+10.4+0.1+0.10.7+0.10.5+0.1+0.1晚餐前21:003:008:0021:003:008:00第二周基础率后续治疗患者空腹血糖明显好转，夜间无低血糖发生，但餐后血糖仍高，改为根据指血血糖继续调整胰岛素剂量。由于神经病变明显，患者有意长期胰岛素泵治疗。13体会新诊断的糖尿病患者，尤其是空腹血糖大于11.1mmol/l，由于葡萄糖毒性等作用，导致胰岛B细胞功能暂时受到抑制。此时使用口服降糖药可能效果不佳，采用胰岛素泵不仅能尽快使血糖恢复正常，还可以是胰岛B细胞功能得到改善。胰岛素泵治疗具有：方便、快捷、安全、平稳的优点基础量的24小时输注更能满足机体的生理需要与进食相关的餐前剂量可以根据进食的情况调整，更好地优化餐后血糖与其他胰岛素治疗方式相比，血糖控制更理想，而低血糖发生率低。小结CSII（泵治疗）与一般胰岛素给药方式相比，更符合生理，达到“精细降糖安全平稳”的目标根据CGM（动态血糖监测）提供的信息，能够制定、调整和评估个体化的胰岛素泵治疗方案病例2：双C的应用双C第一天：CGMS评估和认知DM24小时的基础血糖图：1、符合精确度标准2、血糖控制目标：3.9-8.0mmol/L3、波动：目标以内血糖：62%高于目标的范围：22%低于目标的范围：16%4、现象：夜间低血糖午餐后高血糖邱x男1DM16岁MDI治疗2年余，胰岛素总量50U双C应用实例根据用泵前的用量计算：一日总量(T)＝用泵前胰岛素用量×80%（6２%血糖达标，同时有低血糖发生，上泵时考虑减量20%）双C二天：CGMS指导CSII的初始剂量设置总量设置：40单位剂量分配：基础量16单位、大剂量24单位因发现夜间低血糖，餐后有高血糖，故40%用于基础率，60%用于餐前量基础率分段：基础量16单位，平均基础率0.65单位/小时戴泵治疗Step1观察整体血糖•问题：夜间低血糖、餐后高血糖•解决：减少夜间基础率、增加午餐大剂量戴泵治疗双C第三天：CGMS指导CSII方案调整Step2观察夜间和餐前血糖-问题:上半夜血糖下降过快、下半夜血糖相对平稳-解决:降低0:00-3:00的基础率，3:00-8:00基础率不变用泵后用泵前用泵后用泵前问题：•早餐前和午餐前血糖低血糖•晚餐前高血糖解决发案：•减少上午基础率、增加下午基础率•餐前适当加餐•减少运动量用泵后用泵前用泵后用泵后用泵前Step3观察同一餐前和餐后血糖问题：•早餐前血糖偏低而餐后血糖偏高•午餐前血糖低而餐后血糖过高•晚餐前后血糖高，但变化不大解决方案：•早餐大剂量不变•中餐大剂量增加•晚餐大剂量不变用泵后用泵后用泵后用泵前用泵前双C第6天：用CGMS评估CSII方案第4天第5天第6天第7天Totals解读动态血糖图谱及数据的注意点•在解读结果时应着重分析血糖的波动规律和趋势，并尽量查找造成血糖异常波动的可能原因，而不是“纠结”于个别时间点的绝对血糖值。•每次的监测数据仅仅是反映既往短时间（如７２ｈ）血糖控制情况，不能将此时间窗扩大化。•推荐采用“三步法”标准分析模式解读动态血糖图谱及数据，简要而言，即第一步分析夜间血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖，每个步骤先观察低血糖、后看高血糖并找到具体的原因以指导调整治疗方案---中国血糖监测应用指南2011版ThankYou！