2011-3-28闭经

1闭经(amenorrhea)第二临床医学院妇科教研室曹立幸2教学要求：掌握：闭经的定义与诊断步骤、鉴别诊断与辨证论治。熟悉：闭经的中医病因病机、西医病因与西医治疗。了解：闭经的预后与转归、预防与调理。3昨天门诊来了一位患者患者，女，32岁主诉：……现病史：既往月经周期准，经量正常。2004年12月孕8月，视力逐渐下降并失明，孕40W＋1天，剖腹产一女，自述医生告知术中出血不多。术后一月MRI提示：垂体微腺瘤2.5cm,在广医一院行伽马刀治疗，术后一年月经未复潮，产后无乳，在中山医院给予补佳乐＋安宫黄体酮人工周期治疗，月经方能来潮，停药即停经。目前视力：左0.1，右0.3.恶寒怕冷，穿两件羊毛衫。舌淡，苔白，脉细弱。4内分泌检查：FSH32.IU/LLH3.4IU/LE2，P降低T、PRL正常。实验室检查5分类既往有无月经来潮病变部位促性腺激素水平6分类既往有无月经来潮原发闭经（5％）16岁第二性征发育月经从未来潮14岁第二性征仍未发育继发闭经（95％）月经建立后又停止停经3个周期或6个月7根据有无月经来潮分类原因原发闭经先天性疾病生殖道畸形青春期前发生所至的继发疾病继发闭经器官功能障碍肿瘤8分类病变部位子宫性卵巢性垂体性中枢神经－下丘脑9分类促性腺激素水平高促性腺激素性腺功能低落（hypergoadotropichypogonadism）FSH≥30IU/L病变在卵巢低促性腺激素性腺功能低落(hypogoadotropichypogonadism)FSHorLH5IU/L病变在中枢（下丘脑或垂体）10分类严重程度Ⅰ度闭经卵巢具有分泌雌激素功能有一定雌激素水平用P有撤退出血Ⅱ度闭经卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止雌激素水平低落用P无撤退出血11正常月经建立和维持基本条件正常生殖调节轴靶器官对激素周期反应良好下生殖道经血引流通畅12病因中枢神经－下丘脑垂体性卵巢性子宫性13中枢神经－下丘脑因素精神应激性多巴胺分泌下降体重下降过度运动药物先天性疾病脑发育畸形或肿瘤14中枢神经－下丘脑因素精神应激性（psychologicalstress）促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）增加皮质激素分泌增加增加内源性阿片肽抑制垂体激素释放15中枢神经－下丘脑因素神经性厌食体重下降比原体重下降25％或降至标准体重85％下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调下丘脑－垂体－肾上腺轴功能失调下丘脑－垂体－甲状腺轴功能失调16心理障碍厌食下丘脑半饥饿GH-IGF-I血管升压素甲状腺肾上腺卵巢17中枢神经－下丘脑因素过度运动体脂减少（17～20％）应激瘦素（leptin）下降18中枢神经－下丘脑因素催乳素抑制因子－多巴胺分泌下降垂体催乳素病理性分泌增加产生对生殖轴抑制19中枢神经－下丘脑因素下丘脑先天性分泌缺陷嗅觉减退或损失可伴神经系统异常眼球运动失常凝视性眼球水平性耳聋感觉神经可伴体格系统异常唇裂裂腭单侧肾弓型足Kallmann’s20中枢神经－下丘脑因素药物性－停药3～6月恢复长效避孕药氯丙嗪奋乃静利血平21中枢神经－下丘脑因素下丘脑肿瘤－颅咽管瘤蝶鞍上垂体柄漏斗部前方闭经生殖器官萎缩颅内压增高肥胖视力障碍22垂体性闭经垂体肿瘤空蝶鞍综合征（emptysellasydrome）席汉综合征(Sheehansyndrome)23垂体性闭经垂体肿瘤催乳素腺瘤－闭经溢乳高催乳素血症生长激素腺瘤促甲状腺激素腺瘤促肾上腺皮质激素腺瘤无功能垂体腺瘤24垂体性闭经空蝶鞍综合征（emptysellasydrome）先天发育不全肿瘤手术破坏妊娠后脑脊液流入垂体窝蝶鞍扩大垂体受压缩小门脉循环受阻25垂体性闭经席汉综合征(Sheehansyndrome)－产后大出血休克垂体前叶梗死•畏寒贫血无乳汁毛发脱落•甲状腺功能不足•肾上腺功能低下垂体后叶功能可能影响•尿漰症26卵巢性闭经先天性性腺发育不全卵巢早衰(Prematureoverianfailure)卵巢不敏感综合征/抵抗性卵巢综合征(Savagsyndrome/resistantovarysyndrome)卵巢功能性肿瘤多囊卵巢综合征(Polycysticovarysyndrome,PCOS)27卵巢性闭经先天性性腺发育不全46XX/46XY单纯性性腺发育不全原发闭经性幼稚女性生殖系统条索状性腺无性腺细胞无面容体格异常指距身高28卵巢性闭经先天性性腺发育不全特纳综合征（Turner’ssyntrome）45XOor45XO/46XX原发闭经卵巢呈条索状无功能实体女性第二性征不发育蹼颈盾胸后发际低肘外翻29卵巢性闭经卵巢早衰(Prematureoverianfailure)病因特发性性腺发育不全自身免疫性卵巢的破坏因素放射化疗手术感染30卵巢早衰与卵巢不敏感综合征鉴别诊断年龄FSHE2卵巢月经症状治疗卵巢40岁30IU/L50pg双测紊乱更年期无效早衰萎缩状稀发症状闭经卵巢40岁30IU/L50pg双测紊乱更年期雌激素不敏感或正常饱满稀发症状综合征闭经31卵巢性闭经卵巢功能性肿瘤分泌雄激素肿瘤卵巢支持－间质细胞瘤分泌雌激素肿瘤卵巢颗粒－卵泡膜细胞瘤32卵巢性闭经多囊卵巢综合征高雄激素无排卵闭经多毛不育肥胖LH/FSH2.5高胰岛素－胰岛素拮抗33生殖道和子宫性闭经Asherman综合征子宫内膜炎（TBIUD）子宫切除宫腔粘连腔内放疗先天性下生殖道发育异常34生殖道和子宫性闭经Asherman综合征产后或流产后刮宫内膜基底层损伤或粘连周期性腹痛或闭经内分泌无改变3536雄激素不敏感综合征睾丸女性化综合征46-XY，睾酮不发挥生物学活性，但可经过芳香化酶转化为雌激素，故表型为女性。原发闭经，乳房发育良好但乳头小，阴毛腋毛稀少。外阴女性，阴道为盲端，子宫输卵管缺如。血睾酮在正常男性范围，B超腹腔内腹股沟可见大小正常的睾丸。37社会性别以保持女性为宜，并应尽早行睾丸切除术。38处女膜闭锁无孔处女膜。胚胎时期发育异常，副中肾管与泌尿生殖窦间的上皮性隔膜未消退。偶见后天炎症粘连所致。青春期后无月经来潮而出现周期性痉挛性腹痛是典型特征。严重者下腹包块、盆腔血肿、子宫内膜异位症。394041阴道、子宫发育异常苗勒氏管发育不全综合征。副中肾管的发育异常引起的先天性畸形，染色体正常。先天性无子宫、无阴道；子宫未发育或子宫发育不全。30％伴有其他器官畸形。阴道成形术；雌孕激素序贯用药。42诊断病史体格检查妇科检查辅助检查43◇局部症状：月经停闭，或有阴道干涩，带下量少。◇全身症状：○不伴有全身症状○腰酸腿软、头晕耳鸣、畏寒肢冷、神疲乏力、汗多睡眠差、心烦易怒、食欲不振、厌食、小腹胀痛或冷痛、大便溏薄或干结、小便黄或清长等。临床表现44◇宫颈宫腔粘连综合征闭经：周期性下腹疼痛；◇垂体肿瘤闭经：溢乳；◇空泡蝶鞍综合征闭经：头痛；◇席汉氏综合征闭经：无力、嗜睡、脱发、粘液水肿、怕冷、饮食较差；◇丘脑及中枢神经系统病变所致闭经：嗅觉丧失；◇多囊卵巢综合症闭经：痤疮、多毛；◇卵巢早衰闭经：更年期综合征有关症状临床表现—与病因有关的症状45◇体质瘦弱或肥胖◇第二性征发育不良，或可有多毛，胡须，溢乳，皮肤干燥，毛发脱落、面目肢体浮肿等临床表现—体征临床表现与诊断464748不孕性冷淡围绝经期综合征闭经日久可出现骨质疏松、骨折临床表现—常见并发症临床表现与诊断49妇检诊断性刮宫及子宫内膜活体组织检查子宫输卵管造影宫腔镜检查检查—子宫功能检查诊断50检查—卵巢功能检查Ｂ型超声监测从周期第10日开始用Ｂ型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。基础体温测定帮助了解有无排卵。若基础体温呈双相变化，说明卵巢功能正常，可作为子宫性闭经的诊断依据。阴道脱落细胞检查观察表、中、底层细胞的百分比，了解体内的雌激素水平。诊断51宫颈评分52性激素测定：了解下丘脑－垂体－卵巢轴功能状态。LH、FSH、E2、PRL、P、T。若雌、孕激素浓度低，提示卵巢功能不正常；若睾酮值高，提示有多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能。腹腔镜检查：直视子宫及性腺外观除外先天发育异常、多囊卵巢、卵巢早衰等改变。必要时取活检。检查—卵巢功能检查诊断53生理性；第一步，孕酮撤退试验：黄体酮20mg/日，imX3天或安宫黄体酮10mg/日x5天阳性：子宫内膜反应良好，卵巢有一定的雌激素分泌阴性：卵巢雌激素水平不足或子宫内膜缺陷注意：孕酮撤退试验出血量多少往往与体内雌激素水平有一定的关系，如仅有少量出血，则提示雌激素在临界水平，应引起重视。闭经的诊断步骤临床表现与诊断54第二步:孕雌激素序贯试验：孕酮撤退试验阴性说明患者内源性雌激素不足，或子宫内膜缺陷或病变，可作孕雌激素序贯试验。阳性:患者子宫内膜正常，内源性雌激素不足致闭经阴性:子宫内膜缺陷或被破坏致闭经。此时可诊断为子宫性闭经闭经的诊断步骤临床表现与诊断55第三步:促性腺激素试验（内分泌检查）：雌孕激素序贯试验阳性患者应寻找雌激素缺乏的原因区别雌激素缺乏是由于卵巢本身病变丧失分泌雌、孕激素的能力，还是由于体内促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素。故需进一步检查垂体的功能闭经的诊断步骤临床表现与诊断56第四步:垂体兴奋试验：患者FSH、LH含量均低于正常范围时，应进行垂体兴奋试验，以鉴别病变在垂体还是由于下丘脑所分泌促性腺激素不足。闭经的诊断步骤临床表现与诊断57方法：（1）LH-RH，100ug+生理盐水5ml，im，30秒内注完。（2）分别在注射前、注射后15、30、60、120分钟各采2ml静脉血，用放射免疫法测定LH含量。若注射后15～45分钟释放的LH，较注射前增高3倍以上，提示垂体功能良好。闭经原因在丘脑下部或以上部位。如注射后LH值不增高或增高不多，提示病变部位在垂体。58闭经的临床特点是月经停闭不来生理性和病理性相鉴别器质性、功能性鉴别诊断596061西医治疗--全身治疗：神经内分泌调控，心理学治疗--病因治疗：器质性病变；内分泌紊乱--激素治疗62适应症：机体激素不足或某种激素过多患者◇性激素替代治疗○雌激素替代：单纯少用○雌孕激素替代：适用低雌激素性腺功能减退者○孕激素替代：体内有一定雌激素水平的患者◇促排卵：适用于有生育要求者◇溴隐亭：抑制高PRL，促进排卵西医治疗--激素治疗63◇甲状腺素：适用于甲状腺功能低下引起的闭经。用法：30～40mg，口服，每日1～3次，连续服用，根据患者症状及基础代谢率调整剂量。◇肾上腺皮质激素：适用于先天性肾上腺皮质功能亢进所致闭经，一般用地塞米松。◇手术治疗：用于中枢神经系统肿瘤患者。西医治疗—其他治疗、手术治疗64中医对闭经的论述◇◇最早见于《素问·阴阳别论》◇女子不月◇月事不来◇血枯◇血隔65闭经的病因病机虚者多责之肾、肝、脾之虚损。精、气、血之不足，血海空虚，经血无源以泻；实者多责之气血、寒、痰之瘀滞，胞脉不通，经血无路可行；尚有虚实相兼为病，临床当辨虚实以补益通调。本病虚多实少，虚实可并见或转换中医病因病机66冲任瘀阻，经血不泻◇气滞血瘀◇痰湿阻滞精血不足，血海空虚◇肝肾阴虚◇气血虚弱◇阴虚血燥中医病因病机67中医治疗原则虚者补而通之，实者泻而通之；虚实夹杂者，应补中有通，攻中有养。他病而致闭经者，当先治他病，病愈经水自通。具体的治法：虚证补肝肾，填精血，健脾胃，盈气血；实证温经散寒，活血调气，除湿化痰。68闭经之实证中，全实者少，虚而夹实者多。忌妄行攻破。同时，无论虚实证的治疗，非见血即停药，应当调治至月经期、量、色、质正常。69《景岳全书·妇人规》血枯之与血隔，本自不同。盖隔者阻隔也，枯者枯竭也。阻隔者因邪气之隔滞，血有所逆也。枯竭者因冲任之亏败，源断其流也。欲其不枯无如养营，欲以通之无如充之。