92神经系统检查

神经系统查体宜都市中医院神经内科仁爱和谐精诚创新2临床场景当你面对一位在街上突然晕倒的病人他是心脏病发作还是脑卒中？当你面对一位感到下肢麻木无力的病人他是脊髓疾病还是骨关节疾病？当你面对一位突发恶心、呕吐的病人是应该去看消化科？还是应该做脑CT?还是应该立即脱水降颅压处理？仁爱和谐精诚创新34共同学习的目的一．讲述神经系统检查每一步应该怎么操作。二．每一项检查的临床意义。仁爱和谐精诚创新5需要的器具叩诊锤检眼镜棉签128Hz音叉笔式电筒大头针等等仁爱和谐精诚创新6神经系统查体和全身查体的关系全身查体神经系统查体仁爱和谐精诚创新7神经查体的格式一．意识状态二．颅神经三．运动系统检查四．感觉系统检查五．反射系统检查仁爱和谐精诚创新8一.意识状态检查1.清醒度和注意力2.定向力3.记忆力4.语言功能5.计算力仁爱和谐精诚创新91.清醒度和注意力清醒度：对刺激的反应能力注意力:正数6位数倒数4位数(538792)仁爱和谐精诚创新102.定向力时间、地点、人物定向力纪录方法:人物:“他是医生”地点:“在医院”但不知道在那家医院时间:“2004年……”但不知几月几日仁爱和谐精诚创新113.记忆力近记忆:首先告诉患者3个东西，请其记住，3~5分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）远记忆:询问他个人重大生活事件的发生时间(如结婚时间、大儿子出生日期)仁爱和谐精诚创新124.语言功能自发性语言:注意患者语言的流利性、用词准确性、语句的长短、速度和丰富程度。理解力:患者是否能理解简单的问题和命令？命名能力:让患者叫出常见物体的名字复述能力:患者能否重复医生说的简单词句仁爱和谐精诚创新13Broca’s失语(运动性失语）不能表达，可以理解Wernicke‘s失语(感觉性失语)可以表达，不能理解混合性失语不能表达，不能理解失语症类型仁爱和谐精诚创新14Eg：100-7=?93-7=?86-7=?…5.计算力仁爱和谐精诚创新15特殊意识障碍：①谵妄②模糊。一．谵妄状态：患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感等发生极大紊乱，见于急性弥漫性脑损害或脑部中毒性疾病，也见于脑炎、脑膜炎、右侧半球枕颞---枕区大面积脑梗死。二．模糊状态：起病较慢，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显，表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷，见于缺血性脑卒中，代谢性脑病，系统性感染，发热，高龄术后病人。仁爱和谐精诚创新16精神状态：是否有认知、情感、意识、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳和情感淡漠，并通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。仁爱和谐精诚创新17神经查体的格式一．意识状态二．颅神经三．运动系统检查四．感觉系统检查五．反射系统检查仁爱和谐精诚创新18二.颅神经仁爱和谐精诚创新19I–嗅神经让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别.禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维除非怀疑颅前凹病变，否则临床上一般不检查此神经仁爱和谐精诚创新20一．挥发性物质二．幻嗅I–嗅神经仁爱和谐精诚创新21II–视神经视力视野眼底检查仁爱和谐精诚创新22III–动眼神经观察是否有上睑下垂眼球各向运动瞳孔光反射(直接、间接光反射)瞳孔调节反射、辐凑反射瞳孔检查脑疝与瞳孔改变仁爱和谐精诚创新23IV–滑车神经检查眼外肌活(向内下运动)VI–外展神经检查眼外肌活动(向外运动)病变表现仁爱和谐精诚创新24V–三叉神经检查颞肌和咀嚼肌力量检查三个分支区域的痛觉检查角膜反射面部感觉周围性、中枢性咀嚼肌群的运动角膜反射下颌反射仁爱和谐精诚创新25VII–面神经一．外观额纹鼻唇沟,眼裂,口角二．运动周围性瘫痪,中枢性面瘫三．味觉舌前2／3味觉丧失仁爱和谐精诚创新26睑裂以上的面部表情肌由双侧上运动神经元支配因此诸如脑卒中等上运动神经元损害时引起对侧睑裂以下表情肌麻痹，而睑裂以上的肌肉不受影响。而诸如面神经炎等下运动神经元损害时引起整个对侧表情肌麻痹。（露白征；火箭征）闭眼动作是关键的鉴别点之一仁爱和谐精诚创新27VIII–听神经听力检查Weber试验Rinne试验听神经检查（下一张）仁爱和谐精诚创新28仁爱和谐精诚创新听神经检查29IX–舌咽神经X–迷走神经患者声音是否有鼻音或声音嘶哑？让患者作吞咽动作让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度。测咽反射仁爱和谐精诚创新30XI–副神经抵抗阻力耸肩抵抗阻力转头仁爱和谐精诚创新31仁爱和谐精诚创新XII–舌下神经1.观察患者是否有构音障碍2.让患者伸出舌头，观察是否有伸舌偏斜观察是否有舌肌萎缩观察是否有肌束颤动32神经查体的格式一．意识状态二．颅神经三．运动系统检查四．感觉系统检查五．反射系统检查仁爱和谐精诚创新33三.运动系统检查一．运动包括随意运动(锥体系)二．不随意运动(锥体外系、小脑)仁爱和谐精诚创新34三.运动系统检查1.观察不自主运动患者的姿势是否有肌肉萎缩步态仁爱和谐精诚创新352.肌张力是指静息状态下的肌肉紧张度，是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。仁爱和谐精诚创新36肌张力检查方法嘱患者放松伸、屈患者的腕、肘、肩关节伸、屈患者的膝、踝关节.正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。仁爱和谐精诚创新37观察是否存在阻力增高（肌张力高）、阻力降低（肌张力低）。仁爱和谐精诚创新38肌张力增高类型病灶定位折刀样---上运动神经元(锥体束系统)铅管样---基底节(锥体外系统)仁爱和谐精诚创新39肌张力减弱下运动神经元损害小脑损害脊休克仁爱和谐精诚创新403.肌力肌肉运动时的最大收缩力嘱患者抵抗阻力活动肌肉，检查肌力。检查时需双侧对比。肌力分级从0~5级。仁爱和谐精诚创新41仁爱和谐精诚创新肌力分级分级描述0/5无肌纤维活动1/5有肌肉活动，无关节运动2/5有关节运动，但不能抵抗重力3/5可以抵抗重力，但不能抵抗阻力4/5可以抵抗阻力，但较正常差5/5正常肌力42肌力减退部位：一．单瘫：脊髓灰质炎二．偏瘫：颅内病变、脑卒中三．交叉性瘫痪：脑干病变四．截瘫：脊髓外伤、炎症仁爱和谐精诚创新43上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别仁爱和谐精诚创新表现上运动神经元下运动神经元肌无力是是肌萎缩否是肌束震颤否是腱反射亢进减弱肌张力增高下降瘫痪痉挛性驰缓性444.共济运动机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。小脑、运动系统、前庭神经系统、眼睛、感觉系统共同参与。仁爱和谐精诚创新454.共济运动快速轮替运动指鼻试验跟膝胫试验直线运动仁爱和谐精诚创新46指鼻试验仁爱和谐精诚创新47昂伯氏征Rombergtest仁爱和谐精诚创新48共济失调类型定位肢体共济失调小脑半球及其(指鼻试验、轮替运动)联系通路躯干共济失调小脑蚓部及其(昂伯氏征)联系通路仁爱和谐精诚创新495.不自主运动患者意识清醒的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常运动仁爱和谐精诚创新50不自主运动一．震颤：帕金森病、小脑病变二．舞蹈样动作：儿童脑风湿性病变三．手足徐动：脑瘫、肝豆状核变性、脑基底节变性仁爱和谐精诚创新516.姿势和步态一．痉挛性偏瘫步态二．痉挛性截瘫步态三．共济失调步态四．慌张步态五．跨阈步态六．摇摆步态仁爱和谐精诚创新52神经查体的格式一．意识状态二．颅神经三．运动系统检查四．感觉系统检查五．反射系统检查仁爱和谐精诚创新53四.感觉系统检查检查原则每一步检查前向病人解释检查目的和方法检查过程中始终要求患者闭上眼睛左右对比肢体近端和远端对比检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围仁爱和谐精诚创新54感觉系统一．浅感觉二．深感觉三．复合感觉仁爱和谐精诚创新551.浅感觉一．痛觉二．温度觉三．触觉仁爱和谐精诚创新562.深感觉一．运动觉二．位置觉三．震动觉仁爱和谐精诚创新57运动觉、位置觉握住病人大脚趾的两侧，并上下活动.分别演示上、下的位置嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其判断上或下。仁爱和谐精诚创新58振动觉将振动的音叉头放在病人中指或大脚趾的关节处。让病人判断是否有振动感。仁爱和谐精诚创新593.复合感觉一．定位觉二．两点辨别觉三．图形觉四．实体辨别觉仁爱和谐精诚创新60如果出现感觉突然变化的感觉平面时特别注意,因为这往往提示脊髓的损害，可能需要紧急处理。仁爱和谐精诚创新61感觉平面62感觉障碍仁爱和谐精诚创新一．周围神经型:手套、袜套型分布二．后根型：节段分布、根痛三．脊髓型：损伤平面以下四．脑干型：交叉性五．丘脑型：偏身麻木、中枢痛六．内囊型：偏身麻木七．皮质型：部分性、复合感觉、深感觉63神经查体的格式一．意识状态二．颅神经三．运动系统检查四．感觉系统检查五．反射系统检查仁爱和谐精诚创新64五.反射系统检查检查原则检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。纪录时用0~4个+描述反射强度。仁爱和谐精诚创新65反射一．浅反射二．深反射三．病理反射四．脑膜刺激征仁爱和谐精诚创新66腱反射敲击手法仁爱和谐精诚创新671.深腱反射刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射，又称腱反射。仁爱和谐精诚创新68深腱反射仁爱和谐精诚创新腱反射分级标准分级描述0消失1+or+反射减弱2+or++正常3+or+++反射增强，无阵挛4+or++++反射增强，有阵挛69深腱反射的定位仁爱和谐精诚创新反射涉及的神经根肱二头肌颈5,颈6桡骨膜颈6肱三头肌颈7膝反射腰4踝反射骶170深腱反射仁爱和谐精诚创新71仁爱和谐精诚创新深腱反射72仁爱和谐精诚创新肱二头肌反射73仁爱和谐精诚创新肱三头肌反射74仁爱和谐精诚创新桡反射75仁爱和谐精诚创新膝反射76仁爱和谐精诚创新跟腱反射77仁爱和谐精诚创新跖反射用棉签从后向前轻划足底外侧缘注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（巴彬斯基征Babinskisign)78仁爱和谐精诚创新深反射亢进一．Hoffmann征类罗索利莫征二．踝阵挛三．髌阵挛792.浅反射刺激皮肤、粘膜引起的反应仁爱和谐精诚创新80浅反射一．角膜反射二．腹壁反射T7-T12用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩。三．提睾反射L1,2用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提。仁爱和谐精诚创新81浅反射一．跖反射S1,2二．肛门反射S3,4仁爱和谐精诚创新823.病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反应。仁爱和谐精诚创新83仁爱和谐精诚创新病理反射（下肢）BabinskiOppenheimChaddockGordon84仁爱和谐精诚创新病理反射（下肢）BabinskiOppenheimGordon85霍夫曼征(Hoffmann‘ssign)（上肢）握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。仁爱和谐精诚创新86仁爱和谐精诚创新类罗索利莫征(类Rossolimo‘ssign)握住病人四指的第二手指关节，另一手用中指指腹向上弹击中指指腹，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。87巴彬斯基征提示上运动神经元损害，锥体束损害霍夫曼征提示上运动神经元损害，累及上肢仁爱和谐精诚创新88仁爱和谐精诚创新4.脑膜刺激征一．颈项强直二．Kernig征Brudzinski征89仁爱和谐精诚创新脑膜刺激征颈项强直KernigSignBrudzinskiSign90仁爱和谐精诚创新常用神经系统体检91举例：神经系统查体记录神志清楚，精神差。听力、视力初测正常。不完全性运动性失语。双眼球向右侧注视麻痹，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，右侧不完全性中枢性面舌瘫，右侧咽腭弓低于左侧，悬壅垂偏右。肌力：左侧上下肢Ⅳ级，右侧上下肢肌力Ⅱ级，右手握力低于左侧。右侧上下肢肌张力明显高于左侧。腱反射：右肢（++），左肢（+++）。右侧面部及肢体