91新生儿呼吸窘迫综合征

新生儿呼吸窘迫综合症一、概述、定义二、诊断依据及标准三、并发症四、鉴别诊断五、诊疗常规六、治疗新生儿呼吸窘迫综合症定义：是由于缺乏肺表面活性物质所引起，多见于早产儿，生后数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。病理上出现肺透明膜，又称新生儿肺透明膜病（hyalinemembranedisease,HMD）。诊断依据及标准：1．诊断依据：1.病史：发病率与胎龄呈负相关发病的危险因素包括：早产、母亲糖尿病或其它疾病、窒息、寒冷刺激、多胎、择期剖宫产等。而母亲患慢性高血压或妊娠高血压、吸毒、胎膜早破及产前应用肾上腺皮质激素则减少发病。2．临床表现出生后立即或数小时内出现呼吸窘迫及紫绀，进行性加重伴呼气性呻吟、吸气性三凹征等，重者发生呼吸循环衰竭，往往死于3天以内。3.辅助检查：Ⅰ级：两肺普遍透过度减低，呈均匀一致的细小颗粒状阴影。Ⅱ级：两肺透过度进一步减低，可见支气管充气征。Ⅲ级：两肺呈毛玻璃样，支气管充气征明显，心、膈缘模糊。Ⅳ级：两肺一致性密度增高，表现为“白肺”，心影和横膈看不见。•有时胸片可无异常发现，这与摄胸片过早、病变尚不典型，或早期应用CPAP治疗有关。摄片的条件、呼吸时相均可造成胸片与临床不符的结果。•（2）血气分析：早期为低氧血症，以后合并呼吸性及代谢性酸中毒。•根据病史、临床表现、X线检查，并除外其它呼吸道病即可作出临床诊断。鉴别诊断：1．湿肺：常见于足月或近足月剖宫产儿，临床症状轻，对氧需求程度低，多于12～24小时内逐渐恢复，胸片表现不同。2．B组溶血性链球菌感染临床表现和胸片很相似，但母亲有感染史、患儿感染指标阳性、血培养等有资鉴别。3．吸入性肺炎多有宫内窘迫或窒息史，肺部闻及湿罗音，胸片可见斑片影。诊疗常规：辅助检查：入院初步辅助检查：血常规、尿常规、便常规、胸片；如考虑有缺氧等需要查血气分析，如考虑肺部感染或胸片提示肺部阴影性质不明确需完善肺CT以进一步评估病情及完善降钙原素、血培养、C反应蛋白。有合并症的辅助检查：1）合并循环系统症状时辅助检查：心肌酶、肝肾功、电解质、心电图、心脏B超等；2）合并消化系统症状时辅助检查：肝功、腹部透视、电解质等；3）合并出血情况时：凝血检查及复查血常规；治疗：1．肺表面活性物质（PS）替代疗法（1）PS的种类：包括天然与人工合成两种，我院目前使用的是固尔苏。（2）应用指征与时间：有早产史、生后一旦出现呼吸窘迫症状可尽早应用。早用者发生气漏少、氧依赖程度低、存活率高。对极不成熟的早产儿，可在产房复苏的同时预防性应用PS，从而减少发病或减轻病情。（3）剂量与方法：固尔苏100～200mg/kg.次，间隔8～10小时必要时可重复应用2～4剂。治疗：用药时先将气管拖地管与呼吸机暂时脱离，用导管将PS从气管拖地内缓慢注入。注入后气囊加压给氧30秒，使PS在肺内均匀分布。也可从气管插管侧孔注入，这样不必脱离呼吸机，但吸气压力应大于20cmH2O，呼吸频率应大于40次/分，以免由于药物注入导致呼吸暂停。在用药过程中，需密切监测患儿的呼吸、心率及氧饱和度，根据患儿的耐受情况调整用药时间。此外，有些患儿反应迅速，需及时地调整呼吸机参数，防止由于肺顺应性突然改善导致的过度通气或气漏发生。治疗：2．呼吸管理为患儿提供有效的呼吸支持是主要的治疗手段之一。呼吸支持的水平取决于呼吸窘迫的严重程度，即取决于患儿的血气情况和维持适当PaO2所需的氧浓度。治疗的目标是维持PaO250～60mmHg，PCO255mmHg，PCO245～55mmHg，pH7.25～7.45。（1）面罩吸氧：对于PCO255mmHg，FiO20.4的轻度呼吸窘迫患儿，应保持气道通畅，有时采取俯卧位不失为一种有效的方法。（2）持续气道正压（CPAP）：最常用鼻塞CPAP，早期应用可减少机械通气的需求。压力5～7cmH2O，流量6～10L/min。对有些胎龄26～28周的早产儿，尽管生后早期尚未出现明显的呼吸窘迫，预防性应用鼻塞CPAP（应注意FiO20.4）可减少呼吸功、防止病情恶化，从而避免有创的气管插管机械通气。（3）机械通气：当临床上表现重度呼吸窘迫，FiO20.5时，PaO250mmHg、SpO290%、PCO260mmHg或迅速升高和频繁呼吸暂停时需给予气管插管机械通气。常用持续气流、时间切换、压力控制模式。近年来，病人触发的同步呼吸及高频振荡的通气方式得到越来越多的应用，在防止早产儿肺损伤方面有其优越之外。3.支持治疗：（1）液体和营养：最初的液休体入量为70～80ml/kg·d，体重1000克则90～100ml/kg·d，根据糖耐受情况给予5%～10%葡萄糖。要注意光疗、辐射暖箱使不显性失水增加。但过多液体入量会导致肺水肿和动脉导管开放。需密切监测血清电解质、尿量及比重和体重，根据其变化调整液体和电解质入量。如患儿不能喂养，则生后第二天可开始给予胃肠道外营养。治疗：（2）循环支持：监测心率、血压及外周灌注情况，适当应用扩容及血管活性药物维持循环稳定。常用多巴胺自2.5～5μg/kg/min开始，根据肾脏灌注情况和血压调整量。（3）抗感染：由于一些感染因素的存在，如胎膜早破、羊膜炎、继发肺部感染等及各种导管的置入，需常规应用抗生素，一旦有细菌学证据，应根据药敏进行选择。（4）纠正酸中毒：在混合性酸中毒时，首先靠机械通气降低PaCO2，如pH仍7.20，有持续代谢性酸中毒，则给予碳酸氢钠稀释后缓慢静脉泵入。碳酸氢钠用量过多或注射速度过快易导致高钠血症和脑室内出血。（1）并发PDA：我院无吲哚美辛。可使用布洛芬混悬液口服，首剂1omg/kg.次，12小时后口服5mg/kg，24小时必要时追加口服5mg/kg。（2）并发PPHN：我院无NO吸入和高频呼吸机。目前可用硫酸镁。首剂200mg/kg，缓慢静脉静滴（30分钟），然后用维持量20-50mg/kg.h，硫酸镁浓度小于5%。[预防]最重要的是预防早产，包括正确地处理高危妊娠、避免不必要或不适时的剖宫产、尽可能在宫内促肺成熟。1．药物促肺成熟一般选用易透过胎盘的地塞米松或倍他米松，应用对象为孕24～34周、在1周内有早产可能的孕妇。地塞米松5mgimq12h×4，或倍他米松12mgimq12h×2。由于激素是通过增加PNA转录和蛋白质合成来促进PS生成与分泌的，它需要一定的作用时间，故在首剂用药24小时后分娩的才能达到预期疗效。产前激素预防能明显降低HMD发病率或减轻病情，还能减少IVH、NEC、PDA的发生，从而降低早期新生儿死亡、改善预后。预防：2．预防性应用PS对胎龄26周、或胎龄26～28周但产前未用激素的早产儿，可于出生后在复苏同时立即给予PS。动物实验和临床研究均证实，产前激素预防与生后PS预防相结合优于单一使用某种方法。