第18章 流行病学与循证医学

流行病学与循证医学（EpidemiologyandEvidence-BasedMedicine）公共卫生学院杨铮第一节从流行病学到循证医学第二节循证医学第三节实现循证医学的大环境第四节建立循证医学的证据系统第五节循证医学时代的流行病学主要内容第一节从流行病学到循证医学（二）早期流行病学的特征通过分布探索病因，观察性的研究.所关注的病因是人体的外部环境因素.结论只适用于群体.局限于公共卫生，局限于群体.主要是关于病因的研究.干预研究是最完美的研究手段.（三）早期流行病学的局限性局限于病因探讨的观察性研究（混杂）.胡萝卜素和肺癌有关雌激素替代疗法可以降低心脑血管疾病危险认为公共卫生和临床干预措施的研究方法不同.二、现代流行病学的蓬勃发展病例对照研究、队列研究和随机对照试验形成了现代流行病学研究方法的三大基石.–“美国弗明汉心脏研究”（1948）–英国医生研究（1951）–链霉素治疗肺结核的研究（1948）以病因研究为主体的流行病学已趋于成熟.–代表作-KennethRothman的《现代流行病学》三、临床流行病学异军突起（一）随机对照试验随机分组简单地、彻底地、完美地解决了长期困扰干预研究中的混杂问题.（链霉素治疗肺结核的研究）（二）临床流行病学临床实践：病因、诊断、治疗和转归.以随机对照试验作为研究方法的旗帜,为研究各种临床问题提供了科学的方法论.布拉福德.希尔爵士(BradfordA.Hill,1897-91)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者图18－1生物医学研究的分类和应用基础研究转化性研究应用性研究医学实践：循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动科学研究和医学实践间存在的距离从基础研究到医学实践的递减现象（三）医学研究与医学实践基础研究与医学实践乳腺癌基因的发现及其医学实践中的应用维他命E预防癌症机理和临床试验结果利多卡因预防急性心肌梗死后室性心律失常心肌梗死后心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的发生率。1987—1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4．5％和1．2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。《WHOWORLDREPORTONKNOWLEDGEFORBETTERHEALTH》科学不能仅仅着眼于产生新知识，不能仅仅局限于研究新的药物、诊断方法、疫苗和治疗措施.如果没有在特定的经济、政治、文化和医疗卫生服务环境下，证明其人群中的实际作用，任何基础生物医学研究都不可能在改善人民健康上产生效果.任何国家都应该具备一个应用性卫生研究系统，以保障有限的资源充分用在解决自己特有的卫生问题上.WHO，2004年11月（四）总结随机对照试验的研究结果阿奇.考科伦(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家看到了研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。伊恩·查默斯爵士(IainChalmers)世界考科蓝协作网组织创始人1989年一项震惊整个医学界的研究在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据伊恩.查默斯(IainChalmers)四、循证医学的诞生美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起……”(Source:JAMA1992;268:420-5)第二节循证医学一、科学与传统的冲突难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？大卫·萨基特(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任二、循证临床实践循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。英国医学杂志1996(一)过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”.(二)经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据.放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌(三)循证医学是一种有组织、有计划的集体行为.(四)在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择.(五)当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据.三、循证医疗卫生决策(一)医疗卫生决策的概念和范畴遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和宏观医疗卫生政策的决策模式。（二）循证医疗卫生决策的必要性中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。抗高血压药平均每人每年约需500元人民币，这是中国农村家庭平均年收入的七分之一；降脂药更加昂贵！假如治疗一个高血压病人每天只需一元钱，治疗一个高血脂病人只需两元钱，治疗这两个病的全国总费用将是全中国医疗卫生总费用的三分之一。高血压和高血脂的标准直接影响需要治疗的人数，必须考虑一个地区的经济状况和卫生资源的多少！循证医学的最终目标使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。循证医学将通过促进物有所值的措施的利用防止无效措施引入医学实践淘汰现行使用的无效措施限制使用昂贵低效的措施从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高服务的质量和效益，有效利用宝贵的医疗卫生资源。四、广义的循证医学针对个体病人的循证临床实践针对群体的循证宏观医疗卫生决策贯彻和实施循证医学的具体方式医疗卫生立法医疗卫生政策的制订公共卫生策略的制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划的制订新药审批临床指南规范化的临床服务临床医生自发的尝试病人的选择医疗法律诉讼（一）循证医学里证据的含义医学应用性研究的特征探索临床实践和医疗卫生实践直接相关的问题以人为基本研究单位针对不同问题，使用特殊的流行病学研究设计和方法.以病人关心的、相关的、重要的临床结局为研究变量结果可以直接用于医学实践和卫生决策图18-2治疗效果证据质量的分级系统综述随机试验对照研究病例系列个人经验基础研究最高最低医学实践问题与最好最切实可行的研究设计常见病因：前瞻性研究罕见疾病的病因和罕见的药物不良反应：病例对照研究干预效果和常见的不良反应：随机对照试验诊断方法的准确性：横断面研究疾病的预后：前瞻性研究和临床试验系统综述适合于总结所有这些问题的原始研究（二）临床经验在循证实践中的作用临床经验是做好循证实践的基础，研究证据和临床经验相互补充，缺一不可.必须谨防满足在经验之上的实践.在重要研究缺乏时，积极地开展相关的科学研究是循证医学医学给医学研究提出的新启示.ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience图18－3医学决策三要素现有最好的证据现有可用的资源资源分配的价值取向（三）证据只是决策的的三个要素之一（四）实施循证实践的步骤1.提出需解决的实际问题2.查索现有最好的证据3.评估研究方法学方面的质量4.评估结果的大小与可信度5.评估研究结果的外推性6.综合证据、资源和价值取向,做出决策第三节实现循证医学的大环境促进决策需要的证据的产生.收集、整理和传播证据.遵循证据实施医学实践的文化.推行和监督循证实践的机制.实践指南[综合证据、资源和价值取向的一般性建议]证据概要[系统综述和重大原始研究的总结和应用指点]系统综述[多个相关研究结果的科学总结、提炼和整合]原始研究[如随机对照临床试验]循证医学杂志考科蓝图书馆MEDLINE美国指南文库对证据的了解对证据的接受证据的适用性用证据的能力进行循证实践病人接受治疗病人依从医嘱直接效应病情改善生活质量提高寿命延长病人满意间接效应资源分配合理良好经济效益良好社会效应图18－4证据效果反应链：影响证据转换成效果的因素医务人员和决策者的知识、态度、能力和行为病人的选择和行为由于每个环节的不足，最终效果将随反应链的延伸而不断降低原始研究证据的形式及其数据库循证医学的局限性并不能解决所有与人类健康有关的问题.短期内可能反而会增加整体医疗卫生服务的费用.一项有效地防治措施可能根本无法推行或达不到预期的效果.医疗卫生决策不是一个简单的科学问题，它又是一个经济和伦理问题.第四节建立循证医学的证据系统伊恩·查默斯爵士(IainChalmers)世界考科蓝协作网组织创始人世界考科蓝协作组织WORLDCOCHRANECOLLABORATION世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta分析。考科蓝:考证科学证据的蓝图著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作医学实践的人类基因组计划证据的产生、总结、加工、整合和利用进行原始研究,产生原始证据用系统综述的方法总结原始研究对原始研究和系统综述概括和评述将研究证据按临床问题归纳和储存根据证据、资源和价值取向,制定指南图18－5各种证据形式和指南的比较原始证据(大量、快速)系统综述(局限、易检索)证据概要(局限、无需评估)临床证据按临床问题归纳总结的证据实践指南综合证据、资源和价值观的建议广泛适用局限单一广泛适用综合全面建议不是证据只可用来参考常见的证据库MedlineCochraneLibraryEBMReviewsClinicalEvidenceGuidelinesClearingHouse个体病人的病史及检查结果原始研究系统综述概要评述临床证据实践指南:诊断、治疗和随访标准图18－6医学决策证据系统:MAPOFMEDICINE第五节循证医学时代的流行病学流行病学是循证医学产生和发展的动因，已成为支撑整个与医学实践相关的应用性人群研究的科学方法论.流行病学是产生循证决策所需证据的研究方法论.流行病学又是决策者正确理解和利用证据所需要的基本知识.使我们显得愚蠢可笑的不是我们不知道的东西，而是我们自以为正确其实是错误的东西。