风温的临床治疗

风温与临床风温的概念风温是感受风热病邪所引起的急性外感热病。其特点为初起以肺卫表热证为主要证候，临床常见发热、微恶风寒、口微渴、咳嗽等表现。本病四季均可发生，但以冬春两季多见，发于冬季者，也叫冬温。风温的沿革风温的病名，首见于汉代张仲景《伤寒论》：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病，若发汗已，身灼热者，名曰风温”，但这里所指的风温是热病误汗后的坏证。随后到清代之前的许多医家多把伏气温病认作风温，如宋代庞安时在《伤寒总病论·卷五》中说：“病人素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温”。直到清代叶天士才明确指出风温为新感温病，如《三时伏气外感篇》所说：“风温者，春月受风，其气已温，《经》谓：‘春气病在头’，治在上焦。肺卫最高，邪必先伤。此手太阴气分先病，失治则入手厥阴心包络，血分亦伤”，这不仅提出了风温是感受时令之邪所致的新感温病，而且还阐明了风温的病机特点和传变趋势。诊断要点（一）多发于春、冬两季。（二）发病较急，初起以肺卫见证为特征。（三）传变较速，易见逆传心包证候。（四）病程中以肺经病变为主，也有阳明胃肠病变之证。与现代医学的关系冬春季节的上呼吸道感染、流行性感冒、急性支气管炎、SARS、人禽流感等。风温的特征风温以手太阴肺为病变中心，初起即见发热、微恶风寒、咳嗽等肺卫见证。继则传里邪热壅肺，出现身热、咳喘、汗出、口渴等表现；其损伤肺络者兼见胸痛、咯吐血痰；引动肝风者兼见抽搐；肺经病变严重者，可见化源速绝，出现大汗淋漓、鼻煽、脉散大等危急证候。SARS为例1、SARS的发病时间：第一高峰期2月上旬（广州），第二高峰期3月上旬（北京）。与风温发病时间相同。2、SARS与风温均以肺的病变为中心。3、有卫气营血的病变过程：初起即见发热、微恶风寒、咳嗽等肺卫见证；然后出现身热、咳喘、汗出、口渴等表现（气分证）；5--10%的患者出现咳血（血分证）最后，部分患者出现严重缺氧，发展至急性呼吸窘迫综合征（即风温的化源速绝）。可见SARS的发病、发展的每一个环节都与风温相吻合。病例2006年2月26日男性患者，42岁。个体商业者。今年2月26日出现发热、恶风寒、咽喉疼痛、但不咳嗽等（卫分证），即在广州医学院某医院就医，诊断为上呼吸道感染，并以感冒治疗。二天后复诊，发热不退，仍恶寒，微咳嗽，关节酸痛（卫分证）。检查：血象wbc等正常，肺X-ray示左下肺絮状感染。加用抗菌素治疗。又二天后（3月2日）出现胸闷，气促，咳嗽加剧，发热不退，三诊于该医院，检查：血象wbc等下降，肺X-ray示双肺大量絮状阴影感染。急入院治疗，当晚突然出现急性呼吸窘迫综合征，次日死亡。从发病到死亡5天时间，死亡原因不明。尸体解剖发现“A型禽流感病毒H5”，这是广州发现第一例的人禽流感。禽流感简介禽流感（AvianInfluenza,AI）主要是指由A型禽流感病毒H5和H7亚型中具有高致病性毒株所引起的一种禽烈性传染病常见的高致病力禽流感有：H1N1、H5N1、H5N2、H5N3、H5N8、H7N3、H7N7、H7N9、H9N2现已发现，可传染给人类的禽流感有三个亚型：H5N1、H7N7、H9N2。H9N2、H7N7、H5N1三型相比，H9N2对人类更具有危险性，因它具有人流感病毒相似的受体特异性，而毒性最大的为H5N1一般情况下，禽流感病毒并不容易感染人类。第一，人呼吸道上皮细胞不含禽流感病毒的特异性受体，即禽流感病毒不容易被人体细胞识别并结合；第二，所有能在人群中流行的流感病毒，其基因组必须含有几个人流感病毒的基因片断;第三，高致病性的禽流感病毒由于含碱性氨基酸数目较多，使其在人体内的复制比较困难。临床症状：急性起病，早期表现类似普通流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，热程1-7天，一般2-3天。伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻稀水样便等消化道症状。重症患者病情发展迅速，出现进行性肺炎、ARDS、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾衰、败血症、休克等多种并发症而死亡。预后与感染的病毒亚型有关，感染H9N2、H7N7者，大多预后良好。而感染H5N1者预后较差，病死率约30%。影响预后的因素除与感染的病毒亚型有关外，还与是否有基础性疾病、年龄、治疗是否及时，以及是否发生并发症等有关。问题1：银翘散如何运用？银翘散用于“风热犯卫”：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，口微渴，微咳，咽喉红痛，舌边尖红，舌苔薄白欠润，脉浮数。银翘散桑菊饮薄荷、桔梗、连翘、苇根、生甘草银花、荆芥、淡豆豉、竹叶、牛蒡子辛凉平剂重用银花、连翘，风温初起邪袭肺卫而偏于表热较重杏仁、桑叶、菊花辛凉轻剂重用杏仁、桑叶，风温初起表证较轻，以咳嗽为主症者银翘散的研究银翘散来源于吴鞠通《温病条辨》，认为：“纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能”。印会河：银翘散是清热解毒与辛散剂的相互配合，是后世治风热在表之良方。颜正华：银翘散不仅有辛凉透表的功能，也有良好的解毒作用，如兼气分，可加石膏、知母。赵绍琴：银翘散不发汗而得汗。周平安：如气分热炽，体若燔炎而无汗，重用清热则热不退，需要加辛凉透表。按：1、流行性感冒、SARS、人禽流感等一般都需经过“风热犯卫”这个阶段。因此中医药的早期治疗是非常重要的环节。如何阻断卫、气向营、血发展，是决定疾病预后好坏的关键。2、由于SARS、人禽流感等初期以高热为主，咳嗽、气促等肺的症状不明显，故一般使用银翘散加减，也可以合用桑菊饮。另外，要积极配合清开灵、穿琥宁等针剂治疗。3、由于发生在广东的SARS、人禽流感往往兼夹“湿毒”，故要在银翘散的基础上，加青蒿、寇仁等化湿之品。2、如何体现风温以肺为病变中心？叶天士说：“肺主气属卫”、“肺位最高，邪必先伤”。故风热初袭，病在手太阴肺经。入气分后，肺经病变的证候表现复杂多样，如肺热传胃，症见壮热、大汗、口渴、脉洪大；肺热移肠，其热结者可见潮热、便秘，或下利色黄热臭；肺经邪热波及营分，窜扰血络者，则见肌肤红疹等。提示：①凡是与风温相对应的疾病，如上呼吸道感染、流行性感冒、急性支气管炎、SARS等，治疗中心或重点在肺。②肺与大肠相表里，肺热移肠，故流行性感冒、SARS、人禽流感等患者可以有不同程度的腹痛、腹泻的症状。如SARS下利者大约占38%。③陆子贤《六因条辨》中说：“疹为太阴风热”，即表明：肺热波及营分，窜入血络，可外发红疹。故以“疹”为特点的疾病，包括麻疹、风疹等，其治疗原则为宣肺泄热，凉营透疹。问题3：温病如何使用通下法？“阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”（吴鞠通）“下之不通，其证有五”：一曰邪正合治法：适用于腑实应下失下，邪气留连，正气内虚，不能运药。当采用扶正逐邪，邪正合治。用新加黄龙汤，方中以增液承气滋阴攻下，海参补液，人参补气，姜汁宣通气分，当归宣通血分，甘草调和诸药，共奏补益气阴，攻下腑实之效。二曰脏腑合治法：适用于痰热阻肺，腑有热结者。此时不能徒恃通下所能取效，须一面宣肺气之痹，一面逐肠胃之结。方用宣白承气汤，药用杏仁、萎皮宣肺，石膏清肺热，大黄逐热结。三曰二肠同治法：用于阳明腑实，小肠热盛证。此时治法，一以通大便之秘，一以泻小肠之热，选用导赤承气汤，方中大黄、芒硝攻大肠腑实，黄连、黄柏泻小肠之热，生地、赤芍滋膀胱之液。故属大小肠合治之法。四曰两少阴合治法：用于热入心包，阳明腑实。此时徒攻阳明无益，须同时开少阴心窍方可。方选牛黄承气汤，一以牛黄丸清心开窍，一以大黄攻下泄热，以急消肾液亡失之虞。五曰一腑中气血合治法：由于阴液亏耗，大便不通，有如江河无水，船舶不能行驶一样，治用“增水行舟”的增液汤，以滋阴通便。服二剂后大便仍不下者，乃因邪入阳明，阴液损伤太重，可用养阴荡结的增液承气汤，此为一腑之中，进行“气血合治”的方法。伤寒与温病的“下法”截然不同。除了灵活使用下法外，温病主张“轻法频下”，而伤寒主张峻下。所谓“轻法频下”是指用少量的攻下药物，反复多次的使用，以达到祛除肠道湿邪蕴结的目的。叶天士《温热论》“再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何，在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”。问题4：如何运用温病“三宝”？温病“三宝”指安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。主要用于热陷心包证，即身灼热，神昏谵语，或昏愦不语，舌謇肢厥，舌色鲜绛，脉细数。安宫牛黄丸（牛黄郁金水牛角黄连朱砂冰片麝香珍珠山栀雄黄黄芩）紫雪丹（滑石石膏木香磁石羚羊角寒水石水牛角沉香丁香升麻玄参炙甘麝香）局方至宝丹（水牛角朱砂琥珀玳瑁牛黄麝香安息香）①区别使用温病“三宝”：安宫牛黄丸药性最凉，长于清热解毒，多用于高热昏迷证；紫雪丹药性偏凉，长于凉肝熄风止痉，多用于高热惊厥证；至宝丹长于芳香辟秽，开窍醒神，多用于窍闭谵语证。②区别清心开窍与豁痰开窍：清心开窍适用于温病痰热内闭心包的证候。证见神昏谵语或昏愦不语，身体灼热，舌蹇肢厥，舌质红绛或纯绛鲜泽，脉细数等。代表方如安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。豁痰开窍适用于湿热郁蒸，酿生痰浊，蒙蔽清窍的证候，证见神识昏蒙，时清时昧，时有谵语，舌苔黄腻或白腻，脉濡滑或数。代表方如菖蒲郁金汤或苏合香丸。③书中提到“未至神昏、痉厥者一般不宜早用本法”。对吗？选自《蒲辅周医案》张××，男，2岁，1959年3月lO日因发热三天住院。住院检查摘要：血化验：白细胞总数27400／mm3，中性70％，淋巴24％，体温39.2℃，听诊两肺水泡音。诊断：腺病毒肺炎。病程与治疗：住院后，曾用青、链、合霉素治疗。会诊时仍高热无汗，神昏嗜睡，咳嗽，微喘，口渴，舌质红，苔微黄，脉浮数乃风温上受，肺气郁闭，宜辛凉轻剂，宣肺透卫，方用桑菊饮加味。处方：桑叶一钱菊花二钱连翘一钱五分杏仁一钱五分牛蒡子一钱五分桔梗五分薄荷八分苇根五钱竹叶二钱葱白三寸共进两剂。药后得微汗，身热略降，咳嗽有痰，舌质正红，苔薄黄，脉滑数，表闭已开，余热未彻宜于清疏利痰之剂。处方：苏子一钱前胡一钱桔梗八分桑皮一钱黄芩八分天花粉二钱竹叶一钱五分橘红一钱枇杷叶二钱再服一剂。微汗续出而身热已退，亦不神昏嗜睡，咳嗽不显。分析：本例系小儿风温，初诊时辨证为肺气郁闭而以辛凉轻剂宣肺透卫为治。患者临床表现既有高热、咳喘、口渴、舌红、苔微黄等肺热内郁表现，又因小儿体脆神怯，在痰热内郁侵扰心神情况下，而同时出现神昏、嗜睡。蒲氏根据小儿稚阴稚阳特点，药用轻清宣肺透卫，以桑菊饮加牛蒡子、竹叶、葱白为治，意在辛透凉泄，冀表邪解而里热清。服药后微汗出，郁表之邪随汗出而解，同时肺气被宣，里热渐清，热势渐退，惟余热痰邪未彻，故再予以清疏利痰之剂则热退、咳止、神苏。刘仕昌医案曹某，女，24岁。2004年5月31日初诊。主诉：发热7天，伴皮疹3天。患者5月24日开始发热，体温39℃，伴有咽痛咳嗽，先后使用先锋Ⅵ、泰诺林等药物治疗未见好转。5月28日颜面部出现散在皮疹，并渐波及胸、腹、背部。初诊时见：神清，发热恶寒，T38.4℃，咽痛，全身见红色小丘疹，稍搔痒，目红，咳嗽少痰，胃纳差，眠差，二便可。舌红苔黄白腻，脉浮数。诊断为：麻疹，证属卫营同病。治以疏风清热透疹。以“银翘散”加减处方：银花15，连翘15，牛蒡子12，板蓝根15，丹皮10，薄荷10（后下），红条紫草15，甘草10，芦根30，黄芩15，杏仁10，鱼腥草30。水煎服，每日1剂。按：麻为阳毒，以透为顺。麻疹的治疗应以辛凉透表，清热解毒为原则。本病为麻疹的出疹期，故在银翘散加减的基础上，用板蓝根、黄芩、