压疮新分期和护理

压疮的新分期和护理目录一.压疮的概述二.压疮的分期三.压疮的原因四.压疮的预防和治疗皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题。我们每天都会碰到的问题•晨间护理发现的问题•手术后返回病房观察的内容•进出ICU需要交班的情况似乎我们看皮肤比看脸更重要！！目前临床主要存在下列问题：①对评估不够重视；②没有压疮发生率和患病率的基数值；③新发压疮存在漏报情况；④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。压疮：影响压疮是一种疼痛的并发症，其治疗代价较高，但却可以预防，这种并发症为很多医院、疗养院和家庭护理带来困扰。降低患者及其护理人员的生活质量一处压疮可以增加医院费用$2,000-11,000（基于1999年费用）增加发病率和死亡率延长五倍的住院时间压疮（PressureSore)压疮是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。概述流行病学分析压疮一般分为三类：青年人神经病变患者；高龄患者；住院患者;压疮的确切发病率难以确定，原因是数量变化很大。患者在住院期间有3％～10％的病人发生压疮。概述文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到20％～32％。发现70岁或70岁以上年龄患者，髋关节骨折发生褥疮的为10％。概述压疮—发生率(国外有关资料统计)•住院老年人，发生率为10％～25％。•急救医院，发生率为9.2％。•一般医院的发生率为3％～14％。•患病未入院而在家中治疗发生率为50%•压疮病人的护理量增加50%压疮的分级——国际分级方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(1989)标准分级•Stage1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.•Stage2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)•Stage3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)•Stage4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等压疮国际NPUAP-EPUAP压疮分类系统（2007）I期:非消褪性红斑“骨性突出部位的完好皮肤上通常出现非消褪性红斑。黑色素沉着的皮肤可能无法观察红色消褪；其颜色可以与周围部位不同。”I期:非消褪性红斑进一步描述:“与邻近组织相比，该部位可能会出现疼痛、变硬、变软、发热或变冷现象。对于肤色较黑的患者，很难识别出I期表现。可以指定为“危险”人群（风险的征兆）。”5II期:部分皮肤丧失“真皮部分丧失可以表现为浅表的开放性溃疡伴创面床发红，但无腐肉。也可以表现为完好/溃破的充满血清的水泡。”5Definition进一步描述:“表现为光亮或干燥的浅表溃疡，不伴有腐肉或擦伤。*该期不能用来描述皮肤撕裂、烧伤、会阴部皮肤炎、浸渍或皮肤擦伤。*擦伤表示疑似深组织损伤。”5II期:部分皮肤丧失III期:全部皮肤丧失“全层皮肤丧失。可以观察到皮下脂肪，但是未暴露骨骼、筋膜或肌肉。可以出现腐烂，但是不会导致深组织缺失。可以包括底部侵蚀和形成窦道。”筋膜III期:全部皮肤丧失进一步描述:“III期压疮的深度因解剖位置而异。鼻梁、耳部、枕部和脚踝无皮下组织，因此此处的III期压疮很浅表。相反，显著肥胖的部位可以形成极深的III期压疮。看不见到或直接触及到骨骼和肌腱。”5IV期:全层组织丧失“全层组织丧失，暴露骨骼、肌腱或肌肉。某些部位的创面床上可以出现腐烂或焦痂。经常包括底部侵蚀和形成窦道。”5肌腱的照片经NPUAP同意发表.Definition进一步描述：“IV期压疮的深度因解剖位置而异。鼻梁、耳部、枕部和脚踝无皮下组织，因此此处的IV期压疮很浅表。IV期压疮可以进展至肌肉和（或）支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊等），从而有形成骨髓炎的可能。可以暴露或直接触及骨骼/肌腱。”5IV期:全层组织丧失不可分期:深度未知“全层组织丧失，溃疡底部的创面床被腐烂（黄色、褐色、灰色或棕色）和（或）焦痂（褐色、棕色或灰色）覆盖。”5不可分期:深度未知进一步描述:“如果不除去腐烂和（或）焦痂以暴露创面的底部，则很难判断压疮的深度和分期。足跟处焦痂稳定（干燥、粘连、完好，无红斑或变化）可以作为“人体天然（生物）覆盖”，不应去除。”5疑似深组织损伤:深度未知“由于压力和（或）剪切力导致下层软组织损伤，褪色的完好皮肤上出现局部紫色或暗紫色区域，或充满血液的水泡。该部位与邻近组织相比，可能先于组织出现疼痛、变硬、变软、湿软、变热或变冷的现象。”5充满血的水泡疑似深组织损伤:深度未知进一步描述:“对于肤色较黑的患者，可能难以发现深组织损伤。进展可能包括深色的创面床上出现浅表的水泡。创面会进一步进展，并变为由薄焦痂覆盖。即便采用了最佳的治疗，创面也会迅速进展，暴露出其它的组织层。”5压疮分期系统的问题疑似深组织损伤不能与I期压疮相混淆1如果创面底部不可见，不能对创面进行分期逆分期（Reversestaging）不是准确记录愈合的方法压疮创面护理的重点–感染•“处理创面感染，鉴别污染、菌落定植和感染”•对表现临床感染体征的创面（即，迁延愈合创面）获取定量培养，或组织活检•生物负荷较高(105）时可考虑使用局部抗菌剂•“对创面谨慎且选择性使用局部抗菌剂”•“出现菌血症、败血症、进展性蜂窝织炎或骨髓炎时可全身使用抗菌素。”•降低压疮创面上的生物负荷压疮发生的原因外源性因素内源性因素压疮---外源性因素目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮.压疮可以在数小时内发生实验研究证明:皮肤毛细血管最大承受压力为2.01~4.4kPa，最长承受时间为2h。压疮的多发部位•压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。•压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）压力“垂直的作用于一个局部的力”(Collier1999)与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时。——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！身体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；垂直压力造成皮肤损害的特点剪力“平行地作用于一个平面的机械压力或者负荷.”(Collier1999)剪切力导致的病生理改变剪切力是与组织表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。发病机理没有负荷压力作用剪力作用1.摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。2.摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1℃，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。摩擦力造成的皮肤损害•大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。•大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。潮湿造成的皮肤损害压疮发生的内源性因素1.感觉感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养•血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍•当白蛋白值小于3.0g/L发生压疮率增加5倍•当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍压疮发生的内源性因素3.组织灌注状态:糖尿病,全身血管病变,SLE4.年龄5.体重:肥胖,低体重6.体温7.精神心理因素神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。8.吸烟毛细血管通透性降低，缺氧1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；脊髓损伤；ICU2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.手术压疮风险评估量表BradenNortonWaterlow皮肤评估营养评估心理社会评估常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危险中.02468101214移动力下降失禁精神状态下降移动力下降营养缺乏失禁糖尿病精神状态下降压疮病史被报道次数现代护理的发展方向——防治结合提高护理效率、护理质量着重效果、节省成本预防目标确认高危人群和危险因素保持并促进组织的耐受力防止压力,剪力和摩擦力的损伤通过教育项目降低压疮的发生率Maklebust(1991),AHCPR(1994)：•对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压力的误区一Maklebust(1991),AHCPR(1994)：•局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。预防压力的误区二减少体表接触压力动力型减压垫压力的预防间歇充气床垫泡沫敷料靠垫减少剪力•剪力导致血管扭曲变形,通往皮肤的血流受影响.•采用体位,翻身和移动病人技术以降低剪力和摩擦力的影响.减少摩擦和剪切力•正确翻身和移动病人–抬高病人再移动–不要将病人在床单上拖拉•减少摩擦力–抬空足跟.–润滑剂的使用赛夫润–保护性敷料的作用体位摆放•坐位时每小时更换体位,每15分钟抬高身体•卧床时每2小时更换体位•使用翻身表：时间+体位以提醒翻身翻身辅助用具使用吊架或翻身单抬空病人在膝关节和踝关节间放置枕头不正确的翻身方法是导致皮肤破损的重要因素！！控制床头的高度•限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力的影响•保持尽可能低的抬高角度•除非治疗需要,床头抬高角度应避免大于30度侧卧•避免直接压迫股骨粗隆处•采用30度角斜卧位1.频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者水胶体敷料摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。潮湿的预防•防止大小便浸渍局部皮肤，不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？可用皮肤保护膜；赛肤润、薄型水胶体，粉状水胶体尿疹和臀红的治疗温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；喷洒水胶体粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；（禁用爽身粉，滑石粉）将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。出现严重过敏应请皮肤科医生会诊，必要时采用药膏。压疮预防结论病人的状况是动态变化的，在住院期间需要不同的处理。需反复评估你的病人明确处于易发皮肤破损的高危病人，并采用相应的措施是预防压疮的要点。压疮的治疗原则创面局部处理-改善局部血液供应状态，减压；-选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗J潜在性疾病的治疗J营养的补充J抗感染措施压疮的治疗原则外科手术治疗v手术清创v手术植皮或者皮瓣翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！压疮治疗目的–保护–吸收–清创–防感染敷料选用根据以下原则选用:–溃疡的部位–渗出量–溃疡面的组织形态–周围皮肤的特点–时间Ⅰ期压疮治疗方案方案