腰痛的诊断鉴别诊断与治疗

腰痛的诊断鉴别诊断与治疗河南省中医院郭会卿教授下腰痛（lowbackpain）•下腰痛（LBP)是指后背腰骶部的疼痛或不适感，可伴有或不伴有下肢放射痛；•LBP是疼痛中最常见的疾病；•LBP是一种症状而不是疾病。病例1•女性,42岁,因左膝、左髋和背痛4个月入院。•痛以晨起和久坐后重,活动稍缓解,按“uSpA”用NSAID、强的松(10mg/d,3个月),CTX(总量1.4g)和MTX(10mg/w)等,无缓解。•查体:跛行,翻身困难,弯腰受限,7~8胸椎棘突、双肩胛内侧、股骨上端大转子和左腹股沟压痛,左髋活动受限,左“4”字征阳性,Schober试验:3.0cm,扩胸度3.0cm•化验:Hb112,RBC3.31,ESR7,CA125109.6U/ml(正常35),B27(-),腹部B超:肝实质不均质改变,脾大。病例1•X线片:肺门有斑点状钙化,右下肺片状模糊影,主动脉结弧形钙化病例1•骨盆、胸腰椎及骶髂关节无异常病例1诊断????????.病例1--卵巢甲状腺乳头状瘤误诊脊柱关节炎•B超:左下腹巨大囊实性包块,(13.4×8.4×10.6)cm,实性为主,有不规则无回声区,血流信号丰富,以静脉为主,考虑畸胎瘤伴部分恶变•行全子宫和双附件切除术,病理:左卵巢甲状腺乳头状瘤(滤泡型)•确诊:卵巢甲状腺乳头状瘤病例1最后诊断--卵巢甲状腺乳头状瘤误诊脊柱关节炎•诊断突破口–42岁发病女性–病程4个月便有弯腰受限,而骶髂关节无明显异常–NSAID无效–CA125增高–B27(-)特殊畸胎瘤,小或中等大,实性或呈结节状,切面棕色,偶有囊腔及出血灶,部分有甲亢,约1-5％发生恶变,形成乳头状瘤,并可转移.中医医案•张某，男，50岁，工人•腰部酸痛3年。•因长期弯腰工作，3年前患者出现腰部酸痛，每遇劳累及阴雨天疼痛加重，休息后减轻，不能长时间弯腰工作，常被迫伸腰或用拳头击腰部以缓解疼痛，曾在当地某医院按“腰肌劳损”予推拿、拔罐及药物治疗，有暂效。现症：腰部酸痛，活动不利，两侧腰肌、腰骶部有明显压痛点，时涉及臀上部，伴双下肢酸困，腰膝酸软，烦热盗汗，手足心热。舌淡红，苔薄，脉弦细数。•[问题］•1．该病例的发生发展、病位、表现有何特点？•2．该病例如何治疗？中医定义与范畴•定义：腰痛是以腰部疼痛、重着、麻木甚则屈伸不利或连及一侧或双侧下肢为主要表现的风湿病。多因肾虚腰府失养、外邪杂至或腰部受损，气血痹阻不通所致。因其主要病位在腰，故名腰痛。•范畴：西医学的慢性腰肌劳损、腰椎间盘突出、脊柱关节病、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎骨质疏松症、腰骶神经炎或神经根炎出现腰痹表现者，可参考本节辨证论治。下腰痛特点•下腰痛三大特点：1.发病率高：大约60%-70%的病人一生中有过LBP，每位受累者会因为LBP平均看2.8次门诊，在美国，仅次于上呼吸道感染而居第二位，是造成45岁以下人口活动受限的第一位原因，治疗费用昂贵，每年预计达2630美元；2.呈自限性：50%以上的下腰痛初次发作在4-8周内可以自愈；3.复发率高：复发率高达85%。下腰痛高危人群•健康状况：缺乏规律性运动、身体状况较差者；•年龄：超过55岁者；•职业因素：一段时间内从事重体力劳动者（如：建筑工人）；•肥胖者；•椎管狭窄者；•吸烟或滥用其他违禁药物者；•社会经济状况较差的人群。下腰痛分类•LBP的分类•（1）非特异性下腰痛（NLBP）：占绝大部分（85%），患者无相关疾病或损伤，原因不明；•（2）椎管狭窄或神经根型疼痛：椎间盘突出或椎管狭窄压迫等；•（3）特异性下腰痛：除椎管狭窄或神经根病变外其他特定原因导致的疼痛，如肿瘤、结核、感染、骨折性LBP等。下腰痛分类•按疾病进程（1）急性：0—6周；（2）亚急性：7—12周；（3）慢性：12周。下腰痛病因•机械性的脊柱疾病97%：腰肌劳损70%椎间盘、椎小关节退变10%椎间盘突出4%椎管狭窄3%骨质疏松压缩性骨折4%椎体前移2%•内脏疾病2%：盆腔疾病；前列腺炎；肾盂肾炎；主动脉瘤•非机械性脊柱疾病1%：肿瘤0.7%感染0.01%炎性关节病0.3%多发性骨髓瘤下腰痛的原因•急性下腰痛1）机械性：大约占97%2）非机械性：大约占1%AS：大约占0.3%3）其他：大约2%•慢性下腰痛机械性：占90%AS／中轴SpA：大约占5%下腰痛的疼痛机制机械性（结构性）：如肌肉韧带损伤、椎间盘突出、椎间关节退行性变、椎管狭窄、脊柱畸形、椎体前移、骨折、蛛网膜炎和神经根鞘纤维化等。下腰痛的疼痛机制炎症性：血清阴性脊柱关节病（强直性脊柱炎、Reiter综合征、银屑病关节炎和肠病性关节炎）。下腰痛的疼痛机制感染：包括脓毒血症（椎间盘炎、骶髂关节炎、椎骨骨髓炎、腰大肌脓肿）、结核、真菌感染和病毒感染（带状疱疹）。肿瘤：原发性和转移性肿瘤。下腰痛的疼痛机制代谢性：骨质疏松、软骨钙化、褐黄病和变形性骨炎等。内脏病牵涉痛：疏松的骨骼下腰痛的疾病进程•急性下腰痛，不管何种方法治疗，均可在6—12周后缓解，若患者在这段时间内未得到缓解（约15%），将发展为慢性下腰痛。•慢性疼痛是持续的疼痛，超出预期的正常治愈期或大于3个月。•疼痛呈持续迁延过程：急性疼痛→亚急性疼痛→慢性疼痛。中医病因病机•腰痛的致病因素为内因和外因两方面。正气虚弱，肾气不足是其内因；感受外邪，劳损外伤及产后是其外因。•1．感受外邪外感风、寒、湿、热等邪均可引起本病。风为百病之长，常与寒湿等邪结合而伤人致病，久居冷湿之地或涉水冒雨、湿衣裹身，或劳作当风等，均可导致寒湿入侵，留着腰部，寒邪凝滞收引，湿邪粘聚不化，致腰部经脉阻滞，气血运行不畅而发生腰痛。或盛夏或长夏之际，湿热交蒸、或寒湿蕴积日久化生湿热，阻遏经脉伤及腰府，而致腰痛。•2．气滞血瘀跌扑闪挫损伤经脉气血，瘀血内阻；或长期体位不正，腰部用力不当，或郁怒伤肝，气滞血瘀，阻塞经络；或因手术及长期卧床导致气机痹阻，气血阻滞于腰部经络，腰失气血濡养而发生腰痛。•3．痰瘀阻络外感风寒湿热等邪，影响脏腑功能失调，致水液输布失常，聚于腰部，湿聚成痰，痰阻经络后气血运行不畅，局部形成瘀血，痰瘀互结，痹阻经脉，而致腰痛。•4．产后腰痛肾主胞胎，腰为肾之府。产后劳伤肾气，胞络受损，正气虚弱，受外邪侵袭，邪气客于腰，故而出现腰痹；或寒冷邪气凝滞腰背，久病未愈，之后怀孕分娩，损伤胞络而出现腰痛。•5．体虚肾亏先天禀赋不足，加之劳累过度，或久病体虚，或年老体衰，或劳欲过度，致肝肾不足，肾精亏损，无以濡养筋脉，不荣则痛，而致腰痛。如《景岳全书·腰痛》曰：“腰痛之虚证十居八九。”•综上所述，本病病位在腰，可连及下肢，与肝、肾等脏腑关系密切。且多伴有腰椎关节紊乱错缝的病理改变。•肾虚是本病的发病之关键，感受风寒湿热等邪及跌扑闪挫等，是发病之诱因。基本病机为气血痹阻，腰府失养。•病性有虚有实，或虚实夹杂。实证多为外邪痹阻、痰瘀互结、气滞血瘀，虚证则为肝肾阴虚、气血亏虚。慢性下腰痛的危害•慢性下腰痛是工作相关性残疾的主要原因，5%-8%的患者伴有剧烈疼痛；•影响患者注意力及睡眠；•患者性情暴躁、易怒；•患者经常感到沮丧、毫无价值；•患者活动明显受限，需离职进行恢复；•至少有1／8的患者因慢性下腰痛失业；•据统计仅因活动不便而失业方面，慢性下腰痛造成的损失每年高达约620亿美元。诊断思路•一般诊断时考虑问题的顺序是：1)是否是急性损伤导致；2）是否为腰背部的疾病（其他系统的疾病约占2%）；3）是否为少见严重的疾病,如马尾神经综合征等；4）是否为单纯的背痛和神经根源性痛；5）是否为风湿性疾病；•要充分注意区分机械性与非机械性LBP；注意区分机械性和炎性LBP等。鉴别诊断步骤•病史询问及分析要点：一般情况、疼痛特点。•体格检查重点：压痛部位、脊柱活动、神经体征。•影像学和实验室检查：影像学、实验室。病史询问及分析要点1、一般情况：主要包括年龄、性别、职业、病程和起病缓急情况等。•45岁以下急性发病最常见是过度劳累、扭伤或外伤。•年轻人慢性下腰痛常提示脊柱关节病或椎体前移。•65岁以上老年人则以肿瘤、骨质疏松性骨折、椎管狭窄或主动脉瘤更常见。•女性患者要考虑妇科盆腔疾患，绝经期要考虑骨质疏松症。病史询问及分析要点2、疼痛是LBP的主要症状之一，各种疾患表现的疼痛各有不同的特点首先，要明确LBP的性质、部位、疼痛有无放射等；•SpA／AS：臀区、骶髂区深部或腹股沟区隐痛或钝痛；•腰椎退变、慢性劳损：多表现为酸痛；•脊柱肿瘤：多为剧烈性灼痛和夜间痛；•椎间盘突出：多为下腰部放射痛、间歇痛、钝痛；•椎管内病变：导致的疼痛经常是运动痛；•椎管外病变：疼痛特点是静息痛（如：肌肉劳损）；病史询问及分析要点•其次，应区分是机械性下腰痛还是炎性下腰痛。•因疼痛、肌紧张和脊柱旁肌肉痛引起的背部活动受限是机械性下腰痛的共同特点。炎性下腰痛的特点起病年龄40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性炎性下腰痛的其它特点夜间痛NSAIDs有特效HLA-B27阳性有SpA家族史ESR/CRP增快病史询问及分析要点•此外，还要注意患者姿势及日常活动对症状的影响。•椎间盘突出：前倾位缓解，喜屈髋、屈膝和侧卧位、打喷嚏、咳嗽或吸气动作时症状加重；•腰椎骨质增生症：平卧、背靠沙发或躺椅上可减轻；•肿瘤或感染：则平躺后症状不能缓解；•SpA／AS：多活动后缓解，休息加重。病史询问及分析要点3、提示LBP严重的潜在疾患的关键点标为“红旗”。•提示椎骨骨折的“红旗”：有创伤史；长期服用激素；大于70岁•提示肿瘤或感染的“红旗”：有肿瘤史：无法解释的体重减轻免疫抑制剂：静脉注射毒品休息后加重的疼痛：发热；大于50岁•提示马尾综合征的“红旗”：膀胱功能障碍：尿潴留；充盈性尿失禁肠功能障碍：肛门括约肌张力消失；大便失禁鞍区麻痹：全面性或进展性的运动神经性无力病史询问及分析要点体格检查重点•1、首先应定位具体的压痛部位•腰椎间盘突出症在患侧棘突旁有局限的压痛点•纤维肌痛综合征需注意11个压痛点部位•Spa和致密性骨炎患者则在骶髂关节有叩痛及压痛•腰椎骨关节炎准确定位压痛点较困难，但与腰肌劳损一样，腰椎关节炎患者喜欢按摩•盆腔、腹膜后疾病及内脏疾病导致的LBP往往无明确的压痛部位。体格检查重点体格检查重点2、其次要注意脊柱活动受限的情况•脊柱活动受限并不能强烈提示任何特异性诊断•椎间盘突出症主要脊柱前屈、旋转和侧弯受限，如不合并椎管狭窄，则后伸不受限•Spa／AS和脊柱退行性改变晚期为各方向均受限•脊柱在短期内迅速出现活动受限，且无外伤史及影像学上脊柱无相连的骨形成及竹节样变，则应怀疑到有无盆腔、腹膜后或内脏的肿瘤。体格检查重点3、最后要特别注意有无马尾神经受压体征•应至少进行简单的神经系统检查，包括下肢力量和感觉方面的检查，如踝背屈、趾背屈、踝反射等，检查会阴部的感觉减退、膀胱和尿道括约肌功能异常等，这对某些占位性病变如神经鞘膜瘤等诊断有帮助。•直腿抬高试验异常（＜60度）伴下肢肌腱反射减退或消失及感觉减退是脊髓神经根和坐骨神经受累的特征。体格检查重点影像学和实验室检查•X平片对诊断早期肿瘤或感染的敏感性差，而CT或MRI较敏感。•骶髂关节的影像学检查包括平片、CT或MRI，尤其是CT或MRI有助于对Spa／AS的诊断。•常规的实验室检查:血常规、尿常规、肝肾功能、肿瘤指标、ESR、CRP、HLA-B27等能提供有价值的线索。诊断•1．本病好发于年老体弱、妇人产后及青中年长期工作体位不正者，常因劳损、外伤等诱发。•2．腰部或下腰部疼痛为主，疼痛为隐痛、酸痛、钝痛、刺痛。•3．局部压痛，疼痛可连及一侧或双侧下肢，伴有重着、麻木，活动不利，功能受限等症状。•4．影像学及实验室等检查有助于诊断。如慢性腰肌劳损影像学及实验室检查多无异常；腰椎间盘突出症CT可见椎间盘后缘向椎管内局限性突出。鉴别诊断•1．骨痹二者皆可表现腰部疼痛，与肾关系密切。骨痹多为冬季感受风寒湿邪侵入骨而发病，临床以肢体关节疼痛，肢体羸瘦，活动受限