腰背痛的诊断和鉴别

腰背痛的诊断和鉴别腰背痛概述腰背痛系腰部功能紊乱的临床表现，而非单一的疾病。指腰部、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。据统计，成人50~80％曾患过腰背痛，有16％的病休因腰背痛造成的。腰部的功能解剖腰椎椎骨腰部的肌肉腰椎间盘、脊神经和马尾腰背部的肌肉腰背痛的病理基础组织结构的病理改变1.关节突关节软骨：持续应力作用微骨折骨折后的塑形结构形态改变软骨破裂脱落形成游离体并影响对侧关节软骨退行性变。无菌性炎症，充血水肿增厚滑膜分泌功能减退和滑液减少易暂时性嵌顿，引起后关节脱位关节囊：纤维层胶原纤维断裂，变薄扩大松弛，构成腰椎不稳的因素。关节突骨质的变化：软骨下骨增生不规则钙化增厚或假囊性变骨痂样组织（软骨-骨赘)关节面面积增加关节突向椎管内聚2.椎间盘髓核：1.水分逐渐减少2.胶原为纤维软骨所代替从而失去正常柔软有弹性的特点而易破碎软骨终板：失去正常有光泽和弹性。在薄弱处可出现一处或多处裂隙。纤维环：在压应力和剪应力作用下，纤维环发生环状及放射性破裂。3.韧带在退变过程中，胶原纤维增粗和韧带层增厚。棘上韧带和棘间韧带继发于传导应力发生纵向劈裂。4.椎骨的变化：鸟嘴形骨赘骨桥腰椎椎孔：正常的圆形或卵圆形三角形或三叶草形并形成侧隐窝椎管的容积缩小（常发生于腰4和腰5椎孔）。5.肌肉：肌肉组织损伤时出现无菌性炎症表现为疼痛、压痛和肌痉挛腰背痛的解剖分类1.脊柱本身的疾病2.椎管内疾病3.脊旁肌筋膜疾患4.骶髂关节疾患5.内脏疾病牵涉痛类疾病6.精神类疾病1.脊柱本身的疾病先天性骨发育异常损伤炎症退变性及萎缩性骨关节病姿势性病脊柱肿瘤2.椎管内疾病椎管内炎症—蛛网膜炎，硬膜外脓肿，脊髓炎椎管内肿瘤—髓内，髓外硬膜内，髓外硬膜外神经根及鞘异常3.脊旁肌筋膜疾患—最常见的腰背痛原因损伤—急性腰扭伤、慢性劳损、棘间、棘上、黄韧带损伤等炎症—肌筋膜炎（纤维组织炎）腰3横突综合症4.骶髂关节疾患骶髂关节扭伤骶髂关节分离骶髂关节结核致密性骨炎等5.内脏疾病牵涉痛类疾病妇科盆腔疾病肾脏及腹膜后疾病前列腺疾病溃疡病、胰腺癌、肝癌等临床检查1.步态：拘谨、蹒跚、鸭步2.脊背检查：视诊、触诊、扣诊3.与腰背痛有关的特殊试验：如屈颈试验，直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、“4”字试验等4.下肢神经系统检查5.涉及腰背痛的其它检查腰背痛的影像学检查X线平片：正侧位、斜位、功能位片X线椎管内造影CTMRI腰背痛的化验、肌电图、同位素检查血尿常规血清检查脑脊液检查和动力学试验肌电图同位素骨扫描引起腰背痛的常见骨科疾病先天性骨发育异常腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症椎弓崩裂与腰椎滑脱不稳纤维织炎软组织损伤所致的腰痛骨质疏松先天性骨发育异常腰骶椎隐裂移行椎：腰椎骶化、骶椎腰化不放射至小腿易产生LDH(腰椎间盘突出症)腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症(LumbarDiscHerniation,LDH)是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。病因椎间盘退形性变是基本因素损伤遗传因素妊娠其他少见因素如腰骶椎先天性异常等椎间盘病变命名椎间盘正常椎间盘膨出均匀超出椎间盘突出局限性移位超出椎间盘脱出位于椎管内临床表现症状腰背痛坐骨神经痛下腹部或大腿前侧痛麻木间歇性跛行马尾综合征肌肉瘫痪患肢发凉体征步态及脊柱姿势：轻者无明显改变重者步态拘谨，常以腰部侧凸、后凸、跛行为特征体征腰部活动受限，尤以前屈最明显腰部压痛及骶棘肌痉挛脑脊液加压试验坐骨神经牵拉试验股神经牵拉试验神经系检查腰神经根病的神经定位受累神经关键感觉点关键运动肌反射L2大腿前中部屈髋肌无L3股骨内髁膝伸肌膝反射L4内踝足背伸肌无L5第三跖趾关节背侧拇长伸肌无S1足跟外侧拇跖屈肌踝反射腰椎间盘突出突出伴钙化多节段突出多节段突出腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症(LumbarSpinalStenosis,LSS)是中老年常见的由椎管、神经根管或神经孔的骨性或纤维性结构异常致狭窄，压迫马尾或神经根引起慢性腰背部、臀部、大腿、小腿疼痛性疾病。LSS的临床特征长期的腰痛两侧性腿痛和马尾神经性间歇性跛行静止时体检多无明显的阳性发现影像学检查X线平片1.狭窄表现：椎间隙狭窄、关节突肥大、关节突间距减小、椎弓根较短等。2.椎管径的测量(1)横径的测量：从正位片测量椎弓根间距为椎管横径。当横径小于正常值的下限20mm时即为狭窄椎管。（2）矢状径的测量：测定方法为：在腰1～腰3为上、下关节突尖连线；在腰4为此线向后1毫米；腰5为棘突弓状透明缘向前1毫米，上述弓条线与椎体后缘中点的距离CTDLSD椎弓崩裂与腰椎滑脱崩裂性滑脱腰椎弓崩裂或椎弓部缺陷，使相邻上一推体滑向前方。退行性滑脱腰椎向前滑移和移位脊椎与相邻脊椎的关节突骨关节炎，但椎弓完整无缺陷。临床表现慢性腰腿痛，与LSS类似行走或活动加重，休息可减轻体征检查时，腰椎前凸明显，滑脱腰椎棘突有压痛，用手指压棘突两侧可引起放射痛。滑脱腰椎棘突间隙呈明显的台阶感。腰椎运动受限，出现功能性脊柱侧弯。直腿拾高试验可出现阳性。崩裂性滑脱退行性滑脱站立时台阶状棘突，可有棘突偏斜，单侧肌肉不协调，后伸突然痉挛X线平片（示意图）腰椎滑脱腰椎滑脱腰椎滑脱腰椎滑脱腰椎滑脱腰椎滑脱椎间盘源性腰痛临床表现下腰痛：典型疼痛部位在腰带部位非根性痛：远端放射不超过膝部腰椎前屈和搬重物时加重坐位时加重，站立时减轻体征和检查神经系统检查正常X片：一般退行性改变，动态腰椎摄片无腰椎失稳现象和椎管骨性或软性狭窄MRI：T2加权像低信号改变，无神经根受压表现椎间盘造影：造影显示椎间盘结构上有退变，能诱发出与平时类似或完全一致的疼痛治疗保守治疗手术融合人工椎间盘置换术退行性腰椎不稳机械性承重性腰痛活动加重而卧床休息后缓解腰部错动感带腰围后明显减轻症状通过腰椎融合可获得较好疗效退行性腰椎不稳（degenerativelumbarinstability，DLS）符合下列其一者即可诊断过伸过屈侧位动力X线片显示活动范围超过15º过伸过屈侧位动力X线片显示椎体水平滑移向前或向后大于3mm过屈位X线片椎间隙前方狭小及后方开大者DLS急性腰扭伤症状及体征腰背痛、强迫体位腰椎痉挛性强直，侧凸及压痛直腿抬高或屈髋、膝试验：注意假阳性X线检查脊柱变直或有保护性侧凸，其余多无显著改变治疗急性期以卧床休息，口服镇静止痛剂恢复期配合按摩、理疗、腰背肌锻炼，促进恢复腰部慢性劳损急性损伤未完全恢复长期处于某一特定姿势每天劳累感腰部钝痛或酸痛压痛点较多不出现典型坐骨神经痛棘上韧带损伤或棘间韧带损伤腰痛常见病因解剖特点损伤史剥离感局封纤维织炎临床表现中年人发病最多。多因肌肉的过度运用和活动，亦可因直接受寒或上呼吸道感染后出现症状。病人主要感脊背部疼痛，常见部位如骶棘肌和臀肌。其他部位的肌肉和肌筋膜、腱膜等均可受累。可归结为局限或弥漫性界限不清的疼痛局限性软组织压痛点软组织扪及痛性结节或条索感原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症是老年人的一种常见病，一种全身性骨病。主要是骨量低和骨的微细结构有破坏，招致骨的脆性增加,骨质量改变和容易发生骨折。骨组织的矿物质和骨基质均有减少。女性较男性多见，常见于绝经后妇女和老年人，诊断老年女性背部广泛的慢性深部钝痛X线改变骨矿测量法实验室检查排除其它疾病治疗性激素治疗（已少用）增加营养及补充钙质雌激素受体调节剂易维特等降钙素vitD制剂钙制剂双磷酸盐类脊柱化脓性感染化脓性脊柱炎硬脊膜外脓肿化脓性椎间盘炎脊髓蛛网膜炎等诊断I.典型的急性及亚急性感染病史II.合并其他部位的化脓性感染III.血培养可阳性，椎骨穿刺有脓液（谨慎）IV.CT，MRI有助于早期发现治疗非手术休息抗生素激素等手术腰椎结核全身表现：低热、盗汗、消瘦、无力等局部表现疼痛背肌痉挛成角畸形寒性脓肿神经压迫表现影像学检查：X片、CT、MRI治疗抗痨治疗手术强直性脊柱炎1.慢性腰背痛2.隐匿发生3.20－40岁男性发病，女男比为1/104.有家族史5.活动和锻炼后疼痛缓解6.缺乏感觉及运动障碍体征7.90％HLA-B27阳性强直性脊柱炎脊椎肿瘤良性占1/3原发性恶性占1/3转移性占1/3症状腰背痛（早期即出现）持续性加重夜间明显卧床不能减轻转移性肿瘤特性中年以上或老年较早出现贫血及恶病质有报道称脊柱转移癌病人90％首发腰背痛，比其它症状早约1月辅助检查化验检查恶性者常有贫血，血沉增快。碱性或酸性磷酸酶增高影像学检查骨扫描T2神经纤维瘤其他可引起腰背痛的骨科疾病脊柱和脊髓损伤脊柱侧凸症先天性脊椎发育畸形骶髂关节疾患内脏疾病所致腰背痛胸腔、腹腔、盆腔等内脏疾病虽不在腰背部，但也可以引起腰背痛。有些以腰背痛为主诉就诊，有的需要与腰背疾病相鉴别临床上称为内脏疾患感应性或牵涉性腰背痛由胸部内脏引起的背痛1.呼吸系统疾病，如胸膜炎、肺结核、肺癌等疼痛一般发生在背部、侧胸壁或肩部背痛与咳嗽或痰中带血有关脊柱检查无病变胸透或胸片可发现原病变3.冠状动脉供血不足疼痛，心前区，可放射到双肩及臂内侧，偶尔可有胸背痛压迫感或窒息感，发作性动脉硬化病史硝酸甘油可很快缓解心肌梗塞与心绞痛相似，但以上症状更严重腹部内脏引起的腰背痛1.溃疡病胃、十二指肠穿透性溃疡，特别是球后壁穿透性溃疡常出现背痛，感应痛区在两肩区。原有溃疡病史，且有较重的上腹痛疼痛与脊柱活动无关钡餐或胃镜2.慢性胆道疾病可出现右肩部疼痛曾有急性胆道感染史右上腹胆囊区压痛肩背部检查无异常3.胰腺疾病急性胰腺炎可有左腰背部放射痛，1/4的胰腺癌患者可有背痛。胆囊涨大，进行性黄疸，消瘦厌食，腹部可扪及肿块。CT、MRI急性胰腺炎临床表现腹痛腹胀恶心、呕吐腹膜炎体征其他：Cullen征、Grey-Turner征等胰腺癌临床表现上腹疼痛、不适黄疸消化道症状消瘦乏力实验室检查：CA19-9等影像学：B超、增强CT、MRI4.肾脏疾病肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾下垂、肾积水等尿常规：血尿、脓尿、蛋白等疼痛多在腰肋三角，位置较深CT、MRI2.前列腺疾病前列腺炎或癌是男性骶部疼痛的常见原因尿频、排尿困难、血尿等对中年男性合并有以上症状者应作下列检查肛诊B超CT、MRI盆腔疾病1.妇科疾病：严重的子宫后倾后屈、慢性附件炎或肿瘤、宫颈癌和痛经都可导致腰骶部痛。常不能指出具体疼痛位置脊柱检查（--）妇科检查3.直肠疾病直肠癌晚期侵犯骶丛时可产生腰骶部剧痛伴有盆腔深部痛，排便困难及血便血管源性腰背痛腹主动脉瘤有时可表现为背部深处痛，钻心痛脊柱活动常不加重或缓解中老年男性腹部可闻及杂音或能触及搏动性肿块坐骨神经痛的鉴别椎管内肿瘤椎管内蛛网膜囊肿腰椎管狭窄梨状肌综合征糖尿病性周围神经病椎管内肿瘤定义：生长于脊髓、神经根及其附属组织肿瘤。症状神经根性痛脊髓半切综合症瘫痪体征：不明显辅检：MRI椎管内蛛网膜囊肿因脑脊液循环残留或本身分泌而逐渐增大产生压迫腰痛或下肢痛，会阴部发胀感，或感觉运动障碍MRI梨状肌综合征病因：坐骨神经穿出时的变易症状：臀部或下肢痛，与活动有关体征：臀肌萎缩，坐骨大切迹处压痛梨状肌封闭可缓解糖尿病性周围神经病多见于老年人下肢对称性的感觉异常或单侧根性痛（少见）血糖及肌电图有助于鉴别谢谢！