荨麻疹名医百家谈.

荨麻疹名医百家谈发表者:赵东奇(访问人次:1257艾儒棣教授治疗荨麻疹的经验1病因病机,临床分型艾儒棣教授认为:本病主要病因为禀赋不耐(人体对某些食物、药物、气候变化等不能耐受,导致营卫失和气血凝滞而发,与风、寒、湿、热、虚关系密切。临床常见五种类型:(1风寒证:寒冷侵袭肌表,使气血失调,凝聚肌表而发。(2风热证:外感风热或素体有热,复因受风,搏于肌肤而发。(3肠胃湿热证:或食鱼虾荤腥发物,或肠道有寄生虫,湿热之邪内不得疏泄,外不得透达,留于肌肤而发。(4气血两虚证:因体虚正气不固,感受风邪,或气血两虚,血虚生风,风邪郁于肌表而发。(5冲任失调证:若情志内伤,或冲任失调,致肝肾不足,肌肤失养,久则血燥生风,阻于肌肤而发。2分型论治,随证加减2.1风寒证临床症见白色风团块,遇寒冷加重,得热减轻,冬季多发,舌苔薄白,脉浮紧。治则:疏风散寒,调和营卫。方选:桂枝汤或麻桂各半汤,亦可用验方:和营坚表汤。药用:当归12g,白芍15g,桂枝10g,防风12g,白术12g,黄芪30g,甘草9g。方中当归、白芍、桂枝和营坚表,防风、白术、黄芪、甘草益气固卫。煎煮时加生姜两片,更添祛风散寒、调和营卫之效。随证加减:瘙痒甚者加僵蚕15g、蝉衣8g、或加秦艽15g以祛风止痒。2.2风热证临床症见皮损色红,遇热加重,得冷减轻,夏季多发,舌苔薄黄,脉浮数。治则:以疏风清热为主。选验方消风散加减。牡丹皮12g,生地黄12g,紫草10g,刺蒺藜12g,蝉衣9g,僵蚕10g,地肤子15g,苦参10g,防风10g,木槿皮12g,蒲公英15g。随证加减:大便秘者加瓜蒌仁30g、火麻仁30g;心烦不宁者加灵磁石20g、石决明20g、龙骨20g以重镇安神;血分热甚者加水牛角粉20g增强凉血之力。2.3肠胃湿热证临床症见皮损发作时常伴腹痛,纳呆,便秘或泄泻。甚者恶心呕吐,舌苔黄腻,脉滑数。部分患者有肠道寄生虫。治则:应疏风解表,通腑泄热为主。方选防风通圣散合茵陈蒿汤加减。随证加减:湿甚者加冬瓜仁30g、薏苡仁30g;胃脘疼痛者加香连丸;有肠道寄生虫者,加驱虫、杀虫药,如使君子、槟榔、雷丸等。2.4气血两虚证临床症见皮损常反复发作,延续数月或数年,劳累后发作加剧,疲乏,舌质淡苔薄,脉濡细。治则:调补气血。方选八珍汤或当归饮子加减。随证加减:久病者加二至丸;伴气阴两虚者加生脉散、玉竹等;失眠者加酸枣仁20g、合欢皮20g。2.5冲任不调症临床症见皮疹常于经前数天开始出现,随月经干净而消失,下次月经来潮时再发。治则:调摄冲任。方选四物汤合二仙汤加减。月经淋漓不尽者加二蓟各20g;伴瘀血痛经者加益母草10g。3调理宜忌治疗期间尽量避免可能诱发皮损的过敏因素,饮食宜清淡、营养。忌辛辣刺激、海鲜发物等。注意休息,避免外感,加重病情。4典型病例病例1,张某,男,49岁。2007年4月2日首诊。患者急性发病,全身可见鲜红色大小不等风团,伴剧烈瘙痒,遇热皮损加重,舌红苔薄黄腻,脉弦。诊断:急性荨麻疹。辨证:风热证。方选凉血消风散加减。药物:水牛角粉20g,生地黄30g,牡丹皮15g,僵蚕15,龙骨20g,紫荆皮15g,灵磁石20g,石决明20g,全皮20g,白薇20g,炒栀子15g,牛蒡子30g,甘草6g。4剂。二诊,服药后原皮损消退,瘙痒减轻,早晚有少量新发风团,余无特殊不适,舌尖红苔薄黄,脉弦。守上方加桑白皮15g、女贞子30g,6剂。三诊,患者仅左上肢可见单个新发红色风团,轻微瘙痒,舌苔薄黄腻质正常,脉弦。守上方加旱莲草15g、银花藤30g,6剂。三诊后随访,患者未再复发。病例2,张某,女,19岁。2007年6月22日首诊。患者反复发作荨麻疹1年余,常因饮食不节,或遇风遇冷而发。皮损为大小不等的淡红色风团,伴瘙痒,发作不定时,舌质红苔薄黄,脉弦。诊断:慢性荨麻疹。辨证:风寒证。方选和营坚表汤加减。药物:生黄芪20g,白术15g,防风10g,桂枝6g,白芍20g,金银花15g,连翘15g,牡丹皮15g,僵蚕15g,龙骨20g,紫荆皮20g,石决明20g,灵磁石20g,甘草6g。6剂。并嘱患者忌辛香发物等。二诊,发作明显减少,晨起偶尔有新发,患者诉月经周期延长,余无特殊不适,舌淡红苔薄白,脉弦。守上方加益母草15g,蚕砂30g,6剂。二诊后随访,患者坚持服用上方巩固,皮损少有发作。赵炳南调和阴阳治疗慢性荨麻疹经验探析赵老论治慢性荨麻疹风寒型、血虚受风型的经验已广为人知,但以阴阳不调、气血不和立论,以调和阴阳、中和气血法配合灵活多样的外治法治疗慢性荨麻疹的经验尚少有人知。我们近年又收集到大量赵老70年代的原始病历,从中发现一些珍贵的资料,今特介绍如下。1病案举例患者女,42岁。初诊:1976年1月7日。主诉:反复周身起风团4个月余。患者近4个月来无明显诱因周身出现红色风团,时起时落,自诉平素工作劳累操心,性急,时有头痛、腰酸、疲劳无力,口腔溃疡,多梦,纳可,二便调。舌质略红,苔白,六脉左沉缓弦,右沉缓。皮肤科检查:四肢散在甲盖大小淡红色风团。中医诊断:瘾疹。辨证:阴阳失调,气血不和。治法:调和阴阳,中和气血。处方:天仙藤15g,钩藤12g,首乌藤15g,鸡血藤15g,牡丹皮9g,金莲花9g,金雀花6g,萼梅花6g,莲子心9g,合欢花、皮各15g,荷梗9g,莲须9g,水煎服,每日1剂。配合楮桃叶水剂浸浴,每日1次。二诊:1976年1月14日,服上方7剂后,皮疹发作次数明显减少,痒感减轻,口腔溃疡、乏力明显减轻,诉时有头痛、心烦、腰痛,上方佐以活血疏风、芳香化湿之剂:前方去金雀花、萼梅花、合欢花、皮,加连翘心9g,栀子6g,丹参15g,紫背浮萍6g,泽兰9g,佩兰9g。配合楮桃叶水剂浸浴,每日1次。服7剂后荨麻疹基本不发,伴随症状亦明显减轻,又继服上方7剂巩固治疗,皮疹未再复发。该患者平素情绪急躁,劳累操心,日久阴阳失和,心肾不交,水火不济,表现为心烦多梦,腰酸乏力;火热灼伤脉络,则出现口腔溃疡;另一方面,由于肝阴暗耗,肝阳偏亢,故头痛,加之风邪侵袭,故出现风团、瘙痒。方中四藤调和阴阳气血,萼梅花开郁和中,赵老常用此药消头眩心慌,合欢花、皮及莲子心解郁清心除烦,还常用对药金莲花及金雀花治疗口腔溃疡,此两味药可清热解毒、消肿止痛,且花类药有轻扬上浮之性,可引药上行,直达病所。另外,用祛风药浮萍配合牡丹皮、丹参凉血行气之品,达到“风血同治”的作用。加上荷梗、莲须、泽兰、佩兰化湿之品,共奏调和阴阳,中和气血,清心化湿之功。2讨论古人论治荨麻疹,多从风、虚立论,如《医宗金鉴.外科心法要诀》记载:“此证俗名鬼饭疙瘩。由汗出当风,或露卧乘凉,风邪多中表虚之人。初起皮肤作痒,次发扁疙瘩,形如豆瓣,堆累成片。日痒甚者,宜服秦艽牛蒡汤;夜痒重者,宜当归饮子服之。”赵老强调治病要从整体出发,辨证时必首辨阴阳,分清虚实,补其不足,损其有余。另外,他还重视顾护气血的平衡。赵老学问源自《医宗金鉴》、师传、以及多年的实践经验,他体会许多皮肤病的发生与阴阳不调、气血失和有关[1],而慢性荨麻疹亦是如此,古人居处起居远较今人落后,感受六淫邪气机会颇多,加之寡衣少食,故外易中夫风寒,内易伤乎血虚,寒气凝滞,稽留日久,伤正而虚;虚则邪恋,故瘾疹不消。同为慢性荨麻疹之常见病因,但古人质直,所知者少,所虑者少,今人反之,日出即作,日入不息,殚精竭虑,竞逐荣势,神无以安,精不能藏,神不能安则阴阳乖,精不能藏则气血竭,故出现阴阳失调,气血不和亦属必然。赵老熟于世态,洞悉病因,深知现代人生活规律、体质特点,因而在风寒、血虚两型之外,专为现代人另列阴阳不和,气血不调一型,补《医宗金鉴》之未逮。对于慢性荨麻疹患者,赵老多辨证为阴阳失调,气血失和,处以调和阴阳,中和气血之法。此类患者多为劳心之人,平素劳累操心,日久则致脏腑阴阳气血功能失调。表现为上火下寒、上实下虚、经络阻隔、气血凝滞的阴阳不调症:皮疹反复发作,伴有不定时的头痛、头晕、乏力;手足末端常发凉,自觉手足心又发热;或畏寒同时,又有五心烦热;心悸、心烦、失眠、健忘、头晕、耳鸣、腰酸腿软、潮热盗汗,或见睡眠不实,多梦易惊;口舌生疮、口渴唇裂,但又经常出现腹胀、腹痛、腹泻等症;女子可伴有带下、月经不调、少腹痛等不适。舌体胖、边有齿痕、舌质紫暗或淡,脉象多有弦滑,或沉细,或芤,或涩等表现。赵老治疗中喜用天仙藤、钩藤、首乌藤和鸡血藤,此四藤为赵老调和阴阳气血的基本配伍。藤主通,能循脉络,无微不至。而阴阳所以不和皆不通之故也,不通则气血不和,常致气滞血瘀。藤类药缠绕蔓延,纵横交错,无所不至,可通行十二经脉,行气活血。其中天仙藤性苦温,归肝、脾、肾经,用之可祛风活血利水,使气无不行,血无不活,周身上下得以条达;钩藤性甘,微寒,归肝、心包经,轻能透发,清能泄热,故可清热平肝,下气宽中。此两味药主阳,调气,皆可祛风。首乌藤,性甘、平,归心、肝经,有养血益肝安神之功;鸡血藤,苦、微甘、温,归肝经,有养血活血调经之功。此两味药主阴,皆有养血之功。故四药合用,使气行血活,以达调和阴阳之功。另外,近代药理学研究表明,鸡血藤、首乌藤等藤类药物,部分有抗变态反应及免疫调节的作用。从现代医学的角度为其治疗荨麻疹提供了一定的客观依据。邪有深浅之别,同为阴阳失调,气血不和,有伤乎内者,证见头晕头痛、乏力腰酸、手足发冷或手足心热、月经不调等症;瘾疹乃伤乎外者,病在五体之毛脉皮肉,故当以外治之。对于本病的外治,古人妙法良多:丹溪有黄瓜水调伏龙肝外治之法,《证治准绳》有外治风瘾疹百治不瘥神效方,《医宗金鉴.外科心法要诀》中有:“外用烧酒浸百部,以蓝布蘸酒擦之”之法。赵老师不拘泥于古方,常用以下四法外治本病:均取其止痒治标作用,而其应用又有阴阳、表里、气血、虚实、寒热之分。(1楮桃叶性味甘凉,水剂浸浴适用于老年人血虚,不能濡养皮肤而干燥,遇风则痒者,用楮桃叶500g,水5000mL,煮沸30min后滤过备用,先以药液溻洗,以后加以浸浴[2],有润肤止痒的作用。(2玉树油[3]辛凉芳香,富含挥发油,由桉叶油等组成,具有辟秽解毒、消肿止痛、安神止痒之功,外擦可以辛凉清解、宣散风热,适合于风热侵袭,皮疹显著瘙痒者,本品有一定刺激性,皮损破溃处忌用。(3龙葵30g,龙胆草15g,香附15g,水煎,湿敷患处。主要适用于荨麻疹肝胆热盛者。外用取龙葵清热解毒、活血消肿之功,正如古人言龙葵能治痘风疮,遍身风痒。龙胆草清热燥湿泻火。香附煮汁熏浴,令汗出五七度,除瘾疹,止瘙痒。三味药合用,有清有散,共起泻火熄风之效。热盛生风则起风团而痒,可内服龙胆泻肝汤治之。(4藁本120g,川椒15g,苦参60g,石菖蒲30g,水煎,外洗。主要用于治疗风寒湿相合所引起的荨麻疹。藁本辛温祛风散寒,川椒辛热杀虫止痒。苦参杀虫燥湿止痒,石菖蒲辛苦温,杀诸虫,治恶疮疥瘙。四味药物合用,辛能祛风,温能散寒,苦能燥湿,共达消疹之目的。对于本病的预防调护,赵老认为慢性患者虽经治愈,近期无新生皮疹,但为了减少复发,最好在治愈后再服药一阶段,才能达到减少复发的目的。在治疗期间或在恢复后,应注意饮食的禁忌,不食或少食鱼虾等腥发动风和辛辣刺激食物,戒烟限酒,避免诱发因素,以免引起该病的复发。石冠卿辨证治疗慢性荨麻疹经验石冠卿(1918~1999,河南中医学院教授,主任医师,全国首批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。先生业医六十余载,医理渊博,经验丰富,擅治内科疑难杂病,对皮肤病的诊治也有独到经验。瘾疹的证候不一,石老将其分为湿热蕴肺、宣泄失司,脾胃失运、风湿郁滞,营卫不和、风邪侵袭三型辨证治疗。1湿热蕴肺,宣泄失司女,31岁,1996年8月14日就诊。患瘾疹10余年,每于夏季发病。1992年曾来就诊,用药5剂后风疹消失。其后几年病情未发,但至今年7月初复发,症见头面、四肢及胸、背、腹部遍布大片红色疹块,其疹触及较硬而高出皮肤,瘙痒无度,伴胸闷,呕恶,心烦,低热,体温3716~3810℃,舌苔白腻,脉浮数无力。证属湿热蕴肺、宣泄失司。治宜清热除湿,宣肺止痒。处方:麻黄6g,连翘15g,赤小豆45g,桑白皮10g,杏仁10g,川贝母10g,白鲜皮12g,地肤子