肝脏占位的诊断、鉴别诊断与治疗

肝脏占位的诊断、鉴别诊断与治疗杨扬中山大学附属第三医院肝脏外科肝移植中心报告内容肝脏占位的诊断手段常见肝脏占位的鉴别诊断肝癌的规范化治疗特殊肝脏占位的治疗选择实验室检查：肝功能、肿瘤标记物、肝炎病毒抗原抗体检查等影像学检查：超声、CT、MRI、DSA、核医学、肝穿刺活检等肝脏占位的诊断手段肝脏占位的鉴别诊断主要依靠影像学检查操作简便、灵活直观、无创便携彩超可观察肝内病灶与血管关系超声造影技术有助于鉴别肿瘤性质普通彩超诊断效力相对较低超声造影对设备、操作者经验要求较高，普及度较低肝脏占位的诊断手段——超声检查技术成熟、应用广泛常用碘对比剂增强扫描，可用于肝癌的诊断及分期对TACE后疗效评价及观察有优势可行肝体积测量及对肺、骨转移评估检出和诊断小肝癌能力逊于MRI肝脏占位的检查方法——CT检查无辐射、组织分辨率高具有功能成像（弥散加权、灌注加权等）能力增强的鉴别诊断效率较高应用肝细胞特异性对比剂（莫迪司或普美显）时，对≤1cm肝癌或子灶的诊断准确率可明显提升MRCP可观察胆道情况费用（尤其是应用肝细胞特异性对比剂时）较高肝脏占位的检查方法——MRI检查肝细胞特异性对比剂由肝细胞特异性摄取，肿瘤组织摄取减低肝特异性期：20min延迟期（普美显）、2h延迟期（莫迪司）可显示常规增强MR无法显示的病灶肝脏占位的检查方法——MRI检查普美显MR平扫动脉期门脉期延迟期肝特异性期建议采用选择性或超选择性肝动脉进行检查可显示肿瘤大小、数目及血供情况，明确血管解剖关系、解剖变异及受侵犯情况可用于肝癌，特别是肝癌破裂出血的局部治疗为侵入性、创伤性检查肝脏占位的检查方法——DSA检查PET/CT为最肝脏占位最主要的核医学检查手段可鉴别肝脏原发、继发肿瘤可评估肝外转移情况费用较高，有放射性肝脏占位的检查方法——核医学检查对缺乏典型影像学表现的肝脏占位，可获得病理诊断穿刺路径需经过正常肝组织，避免穿刺肝脏表面结节建议肿瘤及肿瘤旁肝组织均取标本出血、针道转移（有一种新型的穿刺器可以减少针道转移）存在假阴性可能肝脏占位的检查方法——肝穿刺活检增强CT、增强MRI、超声造影是诊断肝癌最常用、有效的方法增强CT、MRI应用最广，超声造影普及度相对较低应用肝细胞特异性对比剂的增强MRI对小肝癌诊断最准确有条件可以尝试开展超声造影多学科读片/讨论肝脏占位的检查方法肝细胞癌胆管细胞癌肝转移瘤肝血管瘤FNH肝脓肿肝囊肿常见肝内占位的鉴别诊断常见肝内占位的鉴别诊断——肝癌中年男性多发危险因素：HBV、HCV感染、长期酗酒、非酒精性脂肪性肝炎、黄曲霉素暴露、肝硬化、肝癌家族史无特异性症状、体征原发性肝癌诊疗规范（2017）诊断标准：①2种影像学检查典型表现②结节2cm+1种影像学检查典型表现③AFP(+)+1种影像学检查典型表现影像学检查典型表现：增强CT、增强MR、普美显增强MR、超声造影中，肿块呈动脉期明显强化、门脉期或延迟期强化下降的“快进快出”的特征常见肝内占位的鉴别诊断——肝癌平扫：CT：不规则低密度灶，可有坏死、囊变、假包膜MR：TIWI低信号，T2WI稍高信号，信号通常较混杂增强：“快进快出“常见肝内占位的鉴别诊断——肝癌血供丰富，动脉供约占90%，静脉供血占比低；若存在动脉-门脉瘘等情况，亦可能无“快进”CT平扫动脉期门脉期延迟期弥漫性肝癌（CT）动脉期延迟期门脉期常见肝内占位的鉴别诊断——肝癌MR平扫T1WI低信号T2WI稍高信号常见肝内占位的鉴别诊断——肝癌动脉期门脉期延迟期延迟期普美显增强MRIT1WIT2WI动脉期门脉期延迟期肝特异性期55-75岁高发，男女比例约2：3危险因素：先天性胆总管囊肿、慢性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、寄生虫感染、化学致癌物(二氧化钍和亚硝胺等)、遗传因素、胆源性肝硬化、胆石症、酒精性肝病和非特异性肝硬化等CA19-9对诊断、预后判断有一定意义常见肝内占位的鉴别诊断——胆管癌平扫：CT：边界不清的低密度影MR：分叶状或不规则形、无包膜的软组织肿块，边界多不清楚，T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不规则混杂稍高信号常伴病灶周围胆管扩张增强：动脉期边缘轻度强化为主，门脉期强化逐渐明显，延迟期持续强化，“慢进慢出”常见肝内占位的鉴别诊断——胆管癌少血供肿瘤，强化缓慢，动脉期至延迟期逐渐增强MR平扫动脉期门脉期延迟期结肠、胃、胰腺、乳腺、肺是常见的原发部位可经门静脉、肝动脉、淋巴结转移或直接侵犯临床表现与原发肿瘤有关，亦可以肝脏占位相关症状为首发症状常见肝内占位的鉴别诊断——转移瘤平扫：大小不等的多发类圆形病灶增强：不规则的边缘强化，典型者呈“牛眼征”，即中央无增强，边缘强化，外围强化低于正常肝常见肝内占位的鉴别诊断——转移瘤通常为少血供肿瘤，可呈边缘强化或结节状强化，中央强化程度与血供相关，少数血供丰富者，强化可类似原发性肝癌CT平扫动脉期门脉期延迟期肝转移瘤（MR）平扫动脉期延迟期30-50岁高发，女性多见病因：尚不明确，可能与发育异常或感染、出血、淤血等导致的局部血管扩张有关通常无明显症状，肿瘤增大时可有压迫症状常见肝内占位的鉴别诊断——血管瘤平扫：CT：类圆形低密度区，边界清楚，密度均匀，较大者可密度不均MR：类圆形，边界清楚，T1WI为均匀性低信号，T2WI上随回波时间延长，血管瘤的信号强度递增，直至超过胆囊信号，称为“灯泡征”增强：瘤体边缘先出现结节状强化，与血管密度相近，随时间推移，强化逐渐向中心扩展，强化逐渐减低，直至全瘤充填，与正常肝相同，“快进慢出”常见肝内占位的鉴别诊断——血管瘤血供丰富，由扩张的血窦组成，强化迅速、持久，中央瘢痕区域或血栓区域无强化CT平扫动脉期门脉期延迟期MR平扫T2WIT2WIT2WIT2WIT1WIT1WI多发于年轻女性（90%为女性患者）病因尚不明确通常无明显症状，肿瘤增大时可有压迫症状常见肝内占位的鉴别诊断——FNH平扫：CT：等密度或稍低密度，边界清MR：T1WI呈等信号，T2WI呈稍高或等信号增强：动脉期快速、均匀强化，门脉期强化可增强或减弱，延迟低强化减低病灶内部放射状或中央星芒状纤维瘢痕，动脉期或/和门静脉期无强化，延迟期则表现为明显强化常见肝内占位的鉴别诊断——FNH血供丰富，为“离心性供血”，可有一条或数条供血动脉，由内向外呈辐射状分布，动脉期强化迅速、均匀，纤维瘢痕区域强化缓慢MR平扫动脉期门脉期延迟期MR平扫动脉期门脉期延迟期多为细菌感染（约80%），阿米巴脓肿（约10%）及真菌脓肿（10%）较少见可经门静脉、肝动脉、胆道、创伤等途径感染糖尿病是隐源性肝脓肿（原因不明确的肝脓肿）的危险因素通常伴有发热、畏寒、腹痛等病原学检查有助于确立诊断及指导治疗常见肝内占位的鉴别诊断——肝脓肿平扫：CT：低密度，边界不清MR：T1WI呈类圆形或分叶状低信号区，T2WI呈不均匀高信号，脓肿壁呈等或稍高信号增强：动脉期、门脉期、延迟期呈外周强化，病灶周围可有水肿带常见肝内占位的鉴别诊断——肝脓肿病灶中央为脓液及坏死组织，外周为纤维增生及炎症细胞浸润区域，周围为水肿带肝脓肿（CT）平扫延迟期动脉期多发生于20-50岁，男女比例约1：4生长缓慢，可能长期甚至终身无症状常见症状包括腹围增大、消化道症状等常见肝内占位的鉴别诊断——肝囊肿平扫：类圆形病灶，边界清，密度、信号与水接近增强：无强化全黑常见肝内占位的鉴别诊断——肝囊肿病灶内部为清亮囊液，无强化肝囊肿CT平扫延迟期常见肝内占位的鉴别诊断——肝囊肿肝囊肿MR延迟期T1WIT2WI肝占位类型平扫增强扫描CTMR肝细胞癌低密度，边界不清T1低，T2稍高快进快出胆管细胞癌低密度，边界不清混杂信号慢进慢出转移瘤大小不等多发类圆形病灶不规则的边缘强化血管瘤低密度，边界清T1低，T2逐渐增强快进慢出FNH等或低密度，边界清T1等，T2等或稍高动脉期快速、均匀，延迟期减低肝脓肿低密度，边界不清T1低，T2高外周环形强化肝囊肿低密度，边界清T1低，T2高不强化常见肝内占位的鉴别诊断——影像学检查小结肝癌的规范化诊治——诊断流程肝癌的规范化诊治——治疗流程肝切除术彻底性：完整切除肿瘤安全性：保留足够肝组织肝癌的规范治疗——手术切除肝切除术适应证肝功能ChildA级，单发肿瘤或肿瘤数目不多于3个的多发肿瘤（Ia、Ib、IIa期）肝功能ChildA/B级，肿瘤数目大于3个，但处于同一半肝，或切除范围外病灶可行消融治疗存在血管侵犯甚至肝外转移的患者，手术切除亦有可能获得比其他治疗方式更好的效果肝癌的规范治疗——手术切除切除范围较大时的治疗选择术前TACE可使部分病人肿瘤缩小TACE联合PVE/PVL，4-6周后待对侧肝体积代偿增大ALPPS术联合术中消融肝癌的规范治疗——手术切除根治性切除标准血管、胆管未见肉眼癌栓无邻近脏器侵犯、远处转移切缘1cm或病理切缘阴性术后2月彩超、MR、CT未发现复发，AFP降至正常水平肝癌的规范治疗——手术切除术前评估全身情况：功能状态评分（ECOGPS）肝储备功能：Child-Pugh评分、ICG清除试验、肝硬度测定剩余肝体积测定肝癌的规范治疗——手术切除ChildA级、ICG20%-30%、剩余肝体积占标准肝体积40%（合并肝硬化）或30%（无肝硬化）若肝储备功能无法满足上述要求，同时肿瘤符合Milan、UCSF或杭州标准，可行肝移植术失代偿期肝硬化+不适合切除的小肝癌手术切除肝移植适应证标准肿瘤数目肿瘤大小大血管侵犯远处转移甲胎蛋白病理学米兰标准（1999）1个直径≤5cm无无--≤3个最大直径≤3cm--UCSF标准（2001）1个直径≤6.5cm无无--≤3个每个直径≤4.5cm累计直径≤8cm--杭州标准（2008）不限直径≤8cm无无不限不限直径＞8cm≤400ng/ml高、中分化肝癌的规范治疗——肝移植肝癌肝移植适应证标准局部消融适应证单个肿瘤直径≤5cm（3cm以下效果最佳）肿瘤不多于3个、最大肿瘤直径≤5cm无血管、胆管、邻近器官侵犯及远处转移肝癌的规范治疗——局部消融直径≤5cm病灶的治疗选择肿瘤表浅、病人可耐受切除手术——肝切除肿瘤深在、病人无法耐受切除手术——消融C级肝功能考虑肝移植肝癌的规范治疗——治疗选择TACE放射治疗靶向药物系统化疗免疫治疗中医治疗肝癌的规范治疗——非手术治疗手术为主多学科综合治疗个体化治疗肝癌的治疗原则性质不明确的肝脏占位特殊位置的肝脏占位合并肝硬化的小肝癌超出标准的大肝癌中晚期肝癌多叶多发肝癌特殊肝脏占位的处理患者杨*，男，60岁，因“发现肝占位6年，肝占位增大1年”入院。既往有“乙肝”病史，规律抗病毒治疗。入院查体无特殊。入院后查肿瘤标记物未见明显异常，肝功能ChildA级，ICG15min滞留率12%上腹CT、MR：肝S6段异常密度灶，考虑高级别DN（HGDNs）可能性大（病灶约5cm，较1年前增大2cm）肝脏占位的治疗——性质不明确的肝占位的治疗选择CT平扫动脉期门脉期延迟期MR平扫动脉期门脉期延迟期肝脏占位，诊断不明确有乙肝病史，合并肝硬化占位近1年明显增大治疗选择：腹腔镜肝S6段肿物切除术病理：结节性肝硬化，部分细胞重度不典型增生、癌变（高分化肝细胞肝癌）选择依据：肝脏占位，占位近期明显增大肝脏占位不建议穿刺活检（易致出血、针道转移等）可行切除活检术可行消融+活检术随访OR活检OR切除？肝脏占位的治疗——性质不明确的肝占位的治疗选择患者谭**，女，50岁，因“上腹隐痛10天”入院。既往病史无特殊。入院查体无特殊。入院后查肿瘤标记物未见明显异常，肝功能ChildA级上腹CT：肝S1肿物，FNH？小肝癌？肝中、肝左静脉与瘤灶关系密切上腹MR：肝S1/4段交界腔静脉旁肿物，FNH？小肝癌？肝脏占位的治疗——特殊位置肝脏占位的治疗选择CT平