心电图课件上

第五篇器械检查第一章心电图技术的发展历史可分成四个阶段心电图历史回顾心电图历史回顾心电图技术的发展历史可分成四个阶段心电图历史回顾心电图技术的发展历史可分成四个阶段心电图技术的发展历史可分成四个阶段心电图历史回顾广泛应用于临床一、心血管疾病最常规的检查手段二、心脏电生理技术可治疗部分心脏疾病三、重症监护的重要项目四、术前的常规检查项目五、体检套餐的重要项目原因：价廉、无创、重复性好、确诊作用课时安排第一节临床心电学的基本知识（2学时）第二节心电图的测量和正常数据（2学时）第三节心房、心室肥大（1学时）第四节心肌缺血和ST-T改变（1学时）第五节心肌梗死（1学时）第六节心律失常（3学时）第七节电解质紊乱和药物影响第八节心电图的分析方法和临床应用（实验课）主要的教学方法•一、密切联系解剖、生理等基础医学知识。•二、充分应用数学、物理等基础知识。•三、应用比喻、拟人等方法。•四、多用图表，“看图说话”。•五、师生互动。第一节、临床心电学的基本知识(80分钟)教学目的要求及时间分配：一、理解心电图产生原理出难点（40分钟）二、掌握心电图各波段的组成和命名（15分钟）三、掌握心电图导联体系（25分钟）一.心电图产生原理心电图的描记方法细胞膜框架结构和离子通道心室肌细胞跨膜电位及其形成的离子机制除极depolarization复极repolarization静息电位动作电位细胞内细胞外单个心肌细胞的除极复极过程电流自正电荷(电源)流入负电荷(电穴)，电源在前，电穴在后。一对正负电荷组成电偶（dipole）。心电向量（vector）除极方向与心电图波形的关系单个心肌细胞复极与除极同向探查电极除极方向与心电图波形的关系整体心肌除极与复极方向相反可能与血液温度和心腔压力有关除极复极心电综合向量的形成原则resultantvector四维曲线•一维：两点决定一线•二维：两条相交的直线决定一个平面•三维：立体空间•四维：空间与时间的组合心电向量的四维特性——空间心电向量环心脏是立体器官，它产生的瞬间向量在空间朝向四面八方。在整个心电周期中，随着时间的推移，把每一个瞬间向量的顶点连接起来的环形轨迹就构成空间心电向量环。心电综合向量心电图形成原理第二次投影动态图第二次投影动态图第二次投影动态图第二次投影动态图第二次投影动态图第二次投影动态图第二次投影动态图重播第二次投影动态图在体表描记到的心电图波形振幅（心脏电位强度）与下列因素有关二.心电图各波段的组成和命名心脏传导系统示意图心电图各波段的组成和命名心脏传导系统与心电图各波段的关系QRS波群命名(1)qRqRsRsRrSQ波：QRS波在等电位线上第一个向下的波R波：第一个向上的正向波S波：随R波后第一个向下的负向波注：Q或q、R或r、S或s，由其幅度大小而定S波：R波后又一个向下的负向波QRS波群命名(2)RSrSr’s’QrQSQS波：只有向下的负向波R波：S波后又一个向上的波QRS波群命名(3)•Q波：第一个向下的波•R波：第一个向上的波•S波：第二个向下的波•R，波：第二个向上的波•S，波：第三个向下的波•QS波：全部向下RR、QS、SQS心室的除极顺序检测电极部位不同，描记的QRS波形态不同三.心电图导联体系心电图的描记方法导联：具有一定距离的体表任意两点导联轴：两点间的连接线导联系统：多个导联的组合导联（Lead）心电图导联系统（leadsystem）导联系统简史1906年Einthoven创建了标准双极肢体导联：I、II、III导联1932年Lewis-Wilson共同创立了单极胸前导联，简称胸导（V1~V6）1942年Goldberger创用加压单极肢体导联：aVR、aVL、aVF标准双极肢体导联（Einthoven三角）I=L-R,II=F-R,III=F-LRightLeftFoot双极肢体导联的电极位置及正负极连接方式加压单极肢体导联的电极位置及电极联接方式R表示单极，2表示加压加压单极肢体导联的电极位置及电极联接方式Einthoven三角IIIIIIavRavFavL肢体导联的导联轴额面六轴系统肢体导联心电图胸导联电极的连接方式V表示胸导联检测电极并与正极连接，3个肢体导联电极分别通过5K电阻与负极边接构成中心电端胸导联检测电极的位置胸导联检测电极位置与心室壁部位的关系胸导联心电图其它心电图描记方式导联的连接录相第二节心电图的测量和正常数据（80分钟）•教学目的要求及时间分配•一、掌握心电图测量方法（40分钟）•二、熟悉正常心电图波形特点和正常值（35分钟）•三、了解小儿心电图的特点（5分钟）一.心电图的测量心电图各波段的测量振幅的测量心电图各波段的测量心电图各波段的测量十二导联同步心电图P波/QRS波:最早到最晚PR间期:最早P波到最早QRS波QT间期:最早QRS波到最晚T波时间的测量心率的测量测量一个R-R（或P-P）间期所占小格数×0.04s，除以60即为每分钟心率。也可数小格数查表。心率不齐时，取数个R-R间期计算平均值。RRPP平均心电轴（meanQRSaxis)心室除极过程中全部瞬间向量的综合心电轴计算—目测法心电轴计算—实测法心电轴计算—查表法正常心电轴及其偏移左室肥大左前分支阻滞右室肥大左后分支阻滞心脏循长轴转位心尖部心底部Counterclockwiserotationclockwiserotation二.正常心电图波形特点和正常值正常心电图观察内容P波PR间期QRS波J点ST段T波QT间期U波P波PR间期QRS波J点ST段T波QT间期U波幼儿或心动过速者短，老年人或心动过缓者长，但＜0.22秒QRS时间P波PR间期QRS波J点ST段T波QT间期U波QRS波电压P波PR间期QRS波J点ST段T波QT间期U波QRS方向P波PR间期QRS波J点ST段T波QT间期U波V1不应有q波，但可呈QS波P波PR间期QRS波J点ST段T波QT间期U波J点大多在等电位线上，部分生理因素可上下移动，意义不大。P波PR间期QRS波J点ST段T波QT间期U波P波PR间期QRS波J点ST段T波QT间期U波T波与同导联R波方向一致Tv1向上，Tv2-V6不应再向下T波胸导可高达1.1-1.5mvP波PR间期QRS波J点ST段T波QT间期U波P波PR间期QRS波J点ST段T波QT间期U波＜0.3mvP波PR间期QRS波J点ST段T波QT间期U波三.小儿心电图的特点右室战优势向左室战优势转变过程1心率快＞10岁同成人。2P--R短，Q--Tc间期稍长P波时限稍3右室占优势4T波变异大新生儿低平倒置四.心电图诊断程序（P547）1、浏览：标记正确？图形倒置？定标电压？导联错接？有无干扰？2、常规测量：心率，P波时间与宽度，QRS时间与宽度，PR间期，QT间期，心电轴3、形态描述：P波有无及形态，QRS波形态，P波与QRS波的关系，ST段，T波，U波4、心电图诊断：基本心律（Rhythm)，心电图诊断五.心电图的作用心房、心室肥大心肌缺血、心肌梗死心律失常电解质与药物影响第三节心房、心室肥大心房肥大诊断标准：P波高度0.25mV“肺型P波”右房扩大(rightatrialenlargement)右房扩大P波时限0.12s，或P波切迹0.04s,“二尖瓣型P波”左房扩大(leftatrialenlargement)左房扩大双房扩大（biatrialenlargement)1.P波增宽≥0.12s,其振幅≥0.25mV。2.V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。心室肥大心室肥大是器质性心脏病的后果，其心电图改变与下列因素有关：1心肌纤维增粗，横截面积增大：高电压。2心室壁增厚，心腔扩大，以及心肌细胞变性：传导功能低下，时程延长。3心肌肥厚,劳损及相对缺血：心肌复极顺序发生改变ST—T发生改变。左心室肥大示意图：向量大小方向电轴左室肥大(leftventricularhypertrophy)1.QRS波群高电压2.电轴左偏3.QRS时间增宽4.继发性ST-T改变小结:左室肥大右心室肥大示意图：向量大小方向电轴右室肥大（rightventricularhypertrophy)右室肥大慢性肺源性心脏病1.右室高电压2.电轴右偏3.继发性ST-T改变小结:右室肥大近似正常；一侧心室肥大；两侧心室肥大双室肥大(biventricularhypertrophy)课堂小结左房肥大:P波时限0.12s，或P波切迹0.04s,“二尖瓣型P波”右房肥大:P波高度0.25mV“肺型P波”左室肥大:1.左室高电压2.电轴左偏3.QRS时间增宽4.继发性ST-T改变右室肥大:1.右室高电压2.电轴右偏3.继发性ST-T改变第四节心肌缺血和ST-T改变(Myocardialischemia)心肌缺血——冠状动脉供血不足心肌缺血——冠状动脉供血不足心室肌细胞跨膜电位及其形成的离子机制除极depolarization复极repolarization相关内容回放单个心肌细胞的除极复极过程depolarization相关内容回放除极方向与心电图波形的关系相关内容回放缺血型心电图改变缺血型心电图改变表现:1.心外膜下缺血(T波深倒置)2.心外膜下损伤(ST段抬高)透壁性心肌缺血心电图改变原因:1.心外膜缺血范围大于心内膜2.检测电极靠近心外膜缺血区损伤型心电图改变ST-T改变的临床意义临床类型不发作发作冠心病典型心绞痛（劳力型心绞痛）正常ST-T改变ST-T改变加重ST-T改变假性正常化正常正常（10%）心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血正常冠状T波变异型心绞痛正常暂时性ST段抬高、T波高耸、对应导联ST下移ST-T改变的鉴别诊断原发性ST-T改变冠心病其它心血管疾病：心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等非心脏疾病：电解质紊乱（低钾、低钙）、药物（洋地黄、奎尼丁）、自主神经张力改变继发性ST-T改变心室肥大、束支传导阻滞、预激综合症等