医院感染与抗菌药物

医院感染与抗菌药物胜利医院院内感染管理科王芹第一部分概述1.抗菌药物：是一类对病原菌具有抑制和杀灭作用，用于防治细菌性感染疾病的药物。2.抗菌谱：是指药物抑制和杀灭病原微生物的范围。3.抗菌活性：是指药物抑制或杀灭病原微生物的能力。4.耐药性：细菌对药物的相对抗性。5.最低抑菌浓度（MIC）：能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度。6.抗生素后效应：是指细菌与抗生素短暂接触，当药物浓度下降，低于MIC或被清除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。一、基本概念二、抗菌药物分类根据抗菌药物的作用性质，分为四类：一类为繁殖期杀菌剂：如青霉素类、头孢菌素类二类为静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素三类为快速抑菌剂：如大环内酯类、四环素类、氯霉素类四类为慢速抑菌剂：如磺胺类三、抗菌药物的作用机理1、干扰细菌细胞壁合成：β—内酰胺类、万古霉素、磷霉素2、损伤细胞膜：多肽类、多烯类3、影响细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、四环素类、大环内酯类、林克霉素、氯霉素4、抑制细菌核酸合成：喹诺酮类5、影响叶酸的代谢：磺胺类四、细菌对抗菌药物的耐药机制1、细菌产生灭活抗菌药物的酶：如β—内酰胺酶2、细菌体内抗菌药物原始靶位结构改变3、细菌胞浆膜通透性发生改变4、细菌代谢途径的改变第二部分抗菌药物不合理应用的现状与危害一、抗菌药物不合理应用的现状1、抗菌药物应用率高。资料示：三级医院、二级医院、一级医院住院病人应用抗菌药物的比率分别是70％、80％、90％。2、临床标本送检率和细菌培养及药敏试验的阳性率较低。3、适应症过宽或失控。4、药物选择失当，广谱药偏多，耐药率高未停用。5、用药方法不当，联合应用多，更换频繁，疗程长。6、个体化方案不普遍。7、未充分重视不良反应，销售无序，“久病成良医”等。二、不合理应用抗菌药物的危害1、细菌耐药性不断增大：如MRSA2、引起细菌变异：L型菌3、引起菌群失调和二重感染4、引起的医院感染，增加了病人痛苦，延长了住院时间，增加了病死率。5、引起的医院感染增加了医疗费用的支出。第三部分抗菌药物合理应用的管理合理使用抗菌药物系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，适当的剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和／或控制感染的目的，同时不引起宿主体内菌群失调，防止药物毒副作用，避免耐药菌株的产生。一、严格掌握抗菌药物使用指征合理应用抗菌药物首先要强调的是必须要有明确的适应证。必须有明确的感染部位、感染性质和感染诊断。适应证主要是细菌性感染。二、先送微生物标本后用抗菌药物病原学监测是抗菌药物应用的基础。使用抗菌药物治疗前，应首先采集标本进行病原学检查及药敏实验，以获得用药的科学依据。在未获得结果前，可根据临床诊断针对最可能的致病菌，进行经验治疗，一旦获得培养结果，应根据临床用药效果，参考药敏实验结果及时修正用药方案，进行目标治疗。（一）临床微生物标本的采集和运送基本原则1．应及时采集标本。2．尽量在抗菌药物使用前采集标本。3．标本采集时应严格执行无菌操作并立即送至实验室。4．以棉拭子采集的标本如咽拭、肛拭或伤口拭子，立即送检（以免干燥）。5．盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。（二）常见临床微生物标本采集送检方法（1）1．血液①通常采血部位为肘静脉。切忌在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本。②采血部位的局部皮肤应严格消毒。将采集的血液注入血培养基前，应更换针头或过火消毒针头。③每次采血量成人8～10ml，婴幼儿3～5ml。④怀疑菌血症应尽早采血，体温上升阶段采血可提高阳性率，但要防止因等待而延误时机。⑤每例至少采血两次，间隔0．5～lh，以利于提高阳性率和区分感染菌与皮肤污染菌。⑥当怀疑病人为厌氧菌感染时，要与实验室联系。（二）常见临床微生物标本采集送检方法（2）2．尿液①中段尿。女性采样前应先用肥皂水或0．1％高锰酸钾溶液冲洗外阴部及尿道口；男性须翻转包皮冲洗，用碘伏消毒尿道口．灭菌纱布擦干后收集标本。以晨起第一次尿液为佳。②导尿管导尿采样。对留置导尿者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用注射器针头斜穿管壁抽吸尿液。或消毒后解开接口，弃去导尿管前段尿液、留无污染的膀胱内尿液数毫升送检。不可从集尿袋的下端管口留取标本。③耻骨上穿刺采集膀胱内尿液。用于婴幼儿中段尿采集困难，或培养结果与病情不符，或尿厌氧菌培养（与实验室联系）。（二）常见临床微生物标本采集送检方法（3）3．痰液①咳痰：清水反复漱口后用力咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰液于无菌容器送检。②吸痰管吸取痰液：用于有人工气道、咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管经鼻腔或口腔抵达气管腔内吸引痰液。③病灶部位直接采样：通过纤支镜直接采集。④对重症、难治、或伴免疫抑制、或疑似厌氧菌引起的医院内肺部感染可采用经胸壁穿刺肺吸引(LA)、经支镜或人工气道作防污染双套管毛刷(PSB)或防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集无口咽部菌群污染的痰液，进行精确的感染病原学诊断。（二）常见临床微生物标本采集送检方法（4）4．咽拭、口腔拭子①病人清水嗽口后，由检查者将其舌外拉使悬雍垂尽可能向外牵引，棉拭子越过舌根到咽后壁或悬雍垂的后侧，反复擦拭数次，应避免触及舌、口腔粘膜和唾液。②对化脓性扁桃体炎或口腔念珠菌病，用棉拭子在病灶部位擦拭数次即可。（二）常见临床微生物标本采集送检方法（5）5．伤口、烧伤创面与脓液①无菌生理盐水擦洗病灶表面后用棉拭子取病灶深部的脓液和分泌物，置无菌试管内送检。②对未溃破的脓肿宜用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液送检；也可于切开排脓时用无菌棉拭子采样。如做厌氧培养时，请与实验室联系。③大面积烧伤患者的创面分泌物，宜用无菌棉试子取多部位的分泌物送检。三、抗菌药物的预防应用1、严格掌握预防用药的指征。2、规范用药品种与给药方案。3、外科手术预防用药。⑴目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。⑵基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。外科手术预防用药（2）⑶抗菌药物的选择：视预防目的而定。⑷给药方法：①Ⅰ类手术：术前0.5～2小时或麻醉开始时给药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。②Ⅱ类手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。③Ⅲ类手术：可依据患者情况酌量延长。四、抗菌药物的联合应用1、掌握联合用药原则。2、严格联合用药的指征。（1）病原体不明的严重感染。（2）单一药物不能有效控制的混合感染、严重感染、耐药菌株感染，特别是医院感染。（3）联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减小不良反应。（4）需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病。五、特殊病理生理情况抗菌药物的应用肝肾功能不全、新生儿、妊娠期、哺乳期、老年人患者等选用抗菌药物时，除考虑感染治疗的一般原则外，还应考虑抗菌药物的肝肾毒性、功能损害或减退以及人体生长各阶段的生理、病理特殊性对抗菌药物的吸收、分布、代谢和排泄等药代动力过程可能发生的变化，根据具体情况调整具体用药方案，达到安全、有效的目的。六、抗菌药物的分级管理（1）分级原则1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2．限制使用：上述方面存在局限性。3．特殊使用：不良反应明显，过快产生耐药性，新上市，疗效或安全性的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者，药品价格昂贵。六、抗菌药物的分级管理（2）分级管理办法（1）应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》非限制使用------轻度与局部感染首选限制使用------严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感特殊使用------应从严控制六、抗菌药物的分级管理（3）分级管理办法（2）非限制使用------临床医师限制使用------主治医师同意并签名特殊使用------严格指征，专家会诊同意，高级职称医师签名紧急情况------临床医师越级使用，但仅限于1天用量七、管理与监督1．制定“抗菌药物临床应用实施细则”2.健全管理制度，将其纳入医疗质量和综合目标管理考核体系3.建立和完善药事管理专业委员会，履行职责，开展培训，督导合理用药工作4.依据《指导原则》和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查5.加强合理用药管理，杜绝不适当的经济激励第四部分医院感染致病菌耐药性的变迁及抗菌药物选用50—60年代：革兰氏阳性球菌占65％左右，革兰氏阴性杆菌35％左右，真菌只占1％—2％；70—80年代：革兰氏阴性杆菌占65％左右；革兰氏阳性球菌构成下降至25％左右，真菌上升至5％—10％，各种致病菌的耐药性已成为突出的问题；90年代：革兰阴性杆菌仍居第一位，但革兰氏阳性球菌有所回升，真菌已明显上升至10—15％。致病菌耐药已成为普遍现象。已初步显现出抗生素治疗危机的迹象。资料一：我国1994～2001年32家教学医院参加NPRS系统工程，共监测10279株菌革兰阴性杆菌，前６位细菌菌株分布：1994～2001年共监测10279株菌，其中呼吸道标本占58％，泌尿道标本占12％，伤口占6％，血液占5％，胆汁占4％，液占3％。资料二：７年间10279株菌对9种抗生素的总敏感性历年敏感率最高的是亚胺培南，7年间始终保持在84％～89％之间，平均为87%；其次是头孢哌酮／舒巴坦（平均80％）；阿米卡星为75％，头孢他啶（73％）、头孢吡肟（72％）、哌拉西林／三唑巴坦（71％）。环丙沙星的敏感率从69％降至56％。其他抗生素的敏感率不足50％。资料三：7年间铜绿假单胞菌对8种抗生素的敏感性该菌对8种抗生素的敏感率都在下降，包括亚胺培南；头孢他啶的敏感率从94年的92％降至2001年的79％；2001年，敏感率较高的有阿米卡星（83％）、哌拉西林／三唑巴坦（81％）、头孢他啶（79％），其次是头孢哌酮／舒巴坦（72％）、头孢吡肟（71％）。资料四：７年间大肠埃希菌对8种抗生素的敏感性亚胺培南的敏感率始终在96％～99.2％之间；阿米卡星、头孢他啶的敏感率为82％～88％；头孢吡肟为75％～77％；而头孢噻肟的敏感率明显降低，从82％降至57％；头孢哌酮／舒巴坦的敏感率从96年的86.6％降至2001年73.1％；环丙沙星对大肠埃希菌呈很低的活性，且年年下降，2001年敏感的菌株仅为25％。资料五：７年间不动杆菌属对８种抗生素的敏感性不动杆菌对亚胺培南的活性最高，且历年不减，2001年仍高达96％，其次是头孢哌酮／舒巴坦，但它的活性从96年的88％降至2001年的69％，单药头孢哌酮的敏感率只有10％。阿米卡星为68％。近5年头孢他啶、头孢匹肟、哌拉西林／三唑巴坦、替卡西林／克拉维酸、庆大霉素、环丙沙星的敏感率只有45％～58％，而头孢噻肟、头孢曲松的敏感率更低（8％～28％）。资料六：７年间阴沟肠杆菌对8种抗生素的敏感性对于阴沟肠杆菌，敏感性最高的是亚胺培南(86％～98％)；其次是头孢吡肟（76％）和阿米卡星（70％）。头孢哌酮/舒巴坦（60％左右）、哌拉西林/三唑巴坦、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松的敏感率仅为40％～60。胜利医院2000～2004年前６位细菌菌株分布0102030405060702000年2001年2002年2003年2004年大肠埃希菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽假单胞菌使用抗菌药物应考虑的几个问题1．是否为院内、院外感染性疾病?2．何种致病菌?3．我院(地区)细菌的耐药性如何?4．患者用过什么抗生素，有无过敏史?5．患者免疫功能、肝、肾功能如何?6．药物对病灶的渗透性如何?有何毒副作用?7．如为预防用药，是否符合指征?8