医院抗菌药物用药干预指南

第1页共8页医院抗菌药物用药干预指南美国感染性疾病学会、医疗保健流行病学学会联合制定ClinicalInfectiousDiseases2007;44:159-177，TimothyH.Dellit摘要本文讨论了旨在促进抗菌药物合理使用的用药干预指南，干预内容包括抗菌药物品种的选择、给药剂量、给药途径和抗感染疗程。抗菌药物干预工作的复杂性，使得该指南成为多专科合作的成果。参与制定指南的机构包括：美国儿科学会、美国健康系统药师协会、美国感染性疾病学会妇产科分会、儿科感染性疾病学会、医院内科学会和感染性疾病药师学会。抗菌药物干预的首要目标是提高疗效的同时减少抗菌药物使用的不良后果，包括药物毒性反应、二重感染（选择出致病菌，例如难辨芽孢梭菌）和致病菌耐药性。所以，合理使用抗菌药物是保障患者治疗安全的基本措施，应该给予足够的重视。抗菌药物的使用和致病菌选择性耐药之间存在着必然的联系，减少抗菌药物不合理使用，一定程度上可以减轻细菌耐药的严重程度。有效的抗菌药物干预工作，结合可行的感染控制计划，已经被证实可以减少耐药菌的出现和传播。抗菌药物干预的第二个目标是保证医疗质量的同时降低卫生资源的消耗。本指南适用于医院的抗菌药物的管理，相关措施不针对门诊病人。尽管门诊病人、康复病房病人合理使用抗菌药物也是非常重要的，但是对其进行用药干预的相关研究非常少，很难确定哪项干预措施会有明显效果。本指南的目标人群是所有在非康复医院住院的病人。指南提供的循证医学建议，绝大多数来源于对住院的成年病人的用药干预研究，其中很多研究的目标人群为重症监护病房的成年病人。部分研究的目标人群是住院的新生儿、儿童和青少年。少数研究的目标人群是免疫功能严重抑制的病人，例如骨髓干细胞移植病人，接受化疗后出现较长时间粒细胞缺乏的病人。尽管不同研究的目标人群存在以上差异，但是本指南还是可以广泛地应用于所有住院病人。本文推荐的措施或者建议落实后的实际效果，包括改善抗菌药物的使用情况和降低耐药菌的出现和传播，将参照美国感染性疾病学会相关标准进行等级评定，等级评定的内容包括建议的强烈程度和可信程度（见表1）。相关措施的评定等级，一定程度上也会反映该措施实施后减少卫生资源消耗的实际效果。尽管某些降低细菌耐药性的措施会增加药品采购费用，但是整体医疗费用会由于其他方面费用的降低呈现整体下降。某些情况下，如果干预措施的评定等级与实际效果不一致，或者医疗费用数据不适用，相关内容将专门讨论。表1美国感染性疾病协会—公共卫生服务等级评定系统（IDSA-USPHSGS）对临床指南提供建议的分类和分级分类与分级说明建议强烈程度A充分的证据支持采纳此建议B相对充分的证据支持采纳此建议C支持此建议的证据不是很充分依据的可靠性Ⅰ依据来源于1个以上设计严谨的随机对照试验Ⅱ依据来源于1个以上经过良好设计的临床试验，但试验不是按随机原则设计的，或来源于大样本或病例对照的分析研究（尽量是多中心的），或来源于多个时间段的临床试验，或来源于结论明确的无对照试验Ⅲ权威专家的观点，或以临床经验为基础，或描述性研究或论文，或专家委员会的报告医院实施有效的抗菌药物干预计划时，能够提高医疗质量，同时不应该花费大量资金。可行的干预计划可以有效地减少抗菌药物的使用（减少22％～36％），教学医院和社区医院每年可节约经费20万～90万美元。因此，美国的医疗单位对推行抗菌药物干预计划都很积极。可行的干预计划实施后，可减轻致病菌耐药性（具体措施见后述）。医疗单位可以根据本单位抗菌药物使用情况、致病菌耐药情况、具体临床情况、医院规模等因素采取相应措施。1．抗菌药物干预小组应由多专业的技术人员组成，核心成员包括一名感染科医生和一名接受过抗感染治疗学训练的临床药师(A-II)。他们的工作时间应该有充分地保证(A-III)。其他专业人员包括临床微生物学专业人员、信息工程师、感染控制专业人员、医院流行病学专业人员等(A-III)。实施抗菌药物干预计划对保障病人用药安全非常重要，是医务人员的工作职责之一，这项工作应该由感染科医生指导开展，或者由感染科医生和抗感染专业的临床药师联合指导(A-III)。2．为了达到干预目标，抗菌药物干预小组、医院感染控制部门、药剂科、药物与治疗委员会等部门的全力合作是必要的(A-III)。3．制定和完善抗菌药物干预计划时，医院管理者、临床科室负责人和其他相关部门的支持和合作是必需的(A-III)。应该将抗菌药物干预计划纳入医疗质量控制和病人用药安全保障等工作中(A-III)。4．为了实施干预计划，医院管理者应该给予感染科医生（干预小组组长）和药剂科负责人充分的权力和资金，并且明确干预目标(A-III)。5．针对抗菌药物使用情况开展持续调查和追踪工作，这些工作对实施干预计划是必需的，医院管理者应该给予支持(A-III)。6．干预计划包括两个核心策略，这两个策略均是proactive（事前的），是干预计划的基础，两者之间不能相互排斥。6.1干预和反馈相结合的处方预审（Prospectiveauditwithinterventionandfeedback）提前审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生的处方行为，将相关信息反馈给医生。这项工作可以由感染科医生开展，也可以由感染专业的临床药师开展，可以减少抗菌药物的不合理使用(A-I)。6.2处方集（药品供应目录）和处方审核（Formularyrestrictionandpreauthorization）对抗菌药物的处方进行品种限制和审核，可以迅速和显著地降低抗菌药物的使用量和费用(A-II)，部分降低院内感染的发生率(B-II)。由于没有长期临床研究的报道，处方审核对致病菌耐药性的长远影响尚不清楚。在一定条件下，医生会使用更多的备选药物，细菌的耐药性反而会更加严重(B-II)。对某些特定药物实施处方审核、限制使用后，必须对抗菌药物的整体使用情况进行监测，查找是否存在备选药物被过度使用的情况，并做出适当处理。7．在上述核心的、积极的干预策略基础上，各单位可以根据自身情况选择以下方法作为补充措施，以促进抗菌药物的合理使用，每项措施按照重要性排序。7.1培训和教育在所有旨在影响医生处方行为的干预措施中，教育和培训是最基本的。通过培训可以向医生和其他相关人员传播基础知识，可以增强医生对干预措施的认同和提高干预效果(A-III)。但是，单纯的培训和教育，如果不同时实施主动干预措施，很难改变医生的处方行为，很难发挥实质作用(B-II)。7.2治疗指南和临床路径（clinicalpathways）临床诊疗指南是以循证医学为基础的，多学科协作制定的临床指导原则。结合本单位病原学和耐药情况推广和实施指南，可有效改善抗菌药物的使用情况(A-I)。推广指南时可采取培训的方式，并且向医生反馈药物使用和治疗效果等情况(A-III)。7.3抗菌药物循环用药（Antimicrobialcycling，抗菌药物轮换使用）没有足够的数据证明抗菌药物常规性地轮换使用会降低致病菌的耐药性的远期效果(C-II)。使用一种抗菌药第2页共8页物替代另外一种药物，可以在短期内降低细菌对被替换药物的耐药性。但是，除非耐药决定簇基因在菌群中消失，否则被限制使用药物一旦恢复使用，耐药决定簇基因也会重新表达，细菌对药物的耐药性恢复到原来水平7.4抗菌药物申请单（Antimicrobialorderforms）填写抗菌药物申请单制度是一项有效的干预措施(B-II)，并且能够促进治疗指南的推广和实施。7.5联合用药的抗感染治疗没有足够的数据证明常规采取联合用药的措施能够预防耐药菌的出现。在特定的临床条件下，联合用药是有价值的。例如危重患者的感染致病菌可能为多重耐药菌时，经验治疗采取联合用药可以拓广抗菌谱，在治疗初期即给予病人充分治疗(A-II)。7.6降阶梯治疗（Streamliningorde-escalationoftherapy）根据病原学结果调整经验治疗方案，采取降阶梯治疗，针对病原菌用药，可以避免病人使用不必要的药物，降低治疗费用(A-II)。7.7优化给药剂量根据病人个体因素、致病菌、感染部位、抗菌药物的药动学药效学特点优化给药剂量，是抗菌药物干预的重要措施(A-II)。7.8静脉给药改为口服给药（序贯治疗）如果病人条件允许，可以按计划将静脉给药转换为生物利用度好的口服给药，可以缩短住院时间和降低治疗费用(A-I)。制定和执行相关临床标准和指南，可以促进序贯治疗在医院的推行(A-III)。8．医疗信息技术应用医疗信息技术的电子病历系统（electronicmedicalrecords(A-III)）、计算机医嘱录入系统（computerphysicianorderentry(B-II)）、临床决策支持系统（clinicaldecisionsupport(B-II)），可协助医生综合分析致病菌种类和药敏结果、病人肝肾功能、药物相互作用、药物过敏情况、费用等信息，促进抗菌药物的合理使用。但是，这些措施的实施和推广过程比较缓慢，并且信息技术和医疗技术的整合是一个很大的挑战。9．计算机监测系统以计算机技术为基础的监督系统，是良好的管理手段，可以更有效地确定干预方向和目标，追踪致病菌的耐药情况，确定医院感染和药物不良事件(B-II)。10．临床微生物实验室抗菌药物的干预中，临床微生物实验室发挥着关键作用，不仅为具体病人提供病原学结果，优化个体抗感染治疗，而且可以协助感染控制部门监测细菌耐药情况，院内感染爆发时还可以进行分子流行病学调查(A-III)。11．干预过程和干预效果的评估定期评估干预措施的过程指标（如干预措施对抗菌药物使用情况的影响）和效果指标（干预措施是否降低、预防了致病菌耐药或者其他药物使用不良后果），利用评估结果判断干预措施对抗菌药物使用和耐药情况的影响(B-III)。1.前言1.1目的致病菌对抗菌药物的耐药性日趋严重，造成感染性疾病发病率、死亡率和医疗费用的显著增加。为此，美国感染疾病学会在1988年即制定了旨在改善医院抗菌药物使用的指南，又于1997年与美国医疗保健流行病学学会联合制定了旨在降低医院抗菌药物耐药情况的指南。指南颁布后，追踪调查发现指南推荐的措施效果不明显，并且没有被医院广泛采纳和实施。为了进一步提高医疗质量，在此前工作基础上，相关机构参考循证医学研究成果，重新制定了医院抗菌药物干预指南。本指南不能替代临床判断，将指南提供的建议应用于具体病人时，医务人员应缜密思考后决定。抗菌药物干预计划，又称抗菌药物管理计划，其推行能够提高医疗质量，但不应大幅增加医院运行费用(A-II)。对抗菌药物使用的干预，不仅仅是要减少药物的不合理使用情况，更应该能够优化抗菌药物治疗，包括品种的选择、给药剂量、给药途径和疗程等方面，提高临床治愈率或降低感染率，同时降低药物带来的不良后果，例如细菌耐药、不良反应和高额医疗费用。多重耐药致病菌的出现及其对临床工作的影响，使得合理使用抗菌药物成为保证病人用药安全、医疗质量控制的焦点问题，其影响程度等同于医疗差错、药物过敏、药物相互作用。抗菌药物干预的最终目标是提高医疗质量。对于多数医院，抗菌药物费用占药品预算的30％左右。一般认为，如果抗菌药物费用接近总药费的50％时是不合理的。多个研究发现抗菌药物滥用，不仅会增加医疗费用，还会导致致病菌选择性耐药（见表2）。一旦出现细菌耐药，可显著影响感染性疾病的发病率和死亡率，同时增加医疗费用。例如，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的菌血症、手术切口感染，死亡率高于致病菌为敏感金葡菌时，并且治疗费用前者为13901美元，后者为9275美元。耐万古霉素屎肠球菌（VRE）引起的菌血症治愈率低于敏感菌（24％vs59%），住院时间延长（34.8天vs16.7天），耐药菌感染治疗费用高达27190美元。对9个针对VRE菌血症的临床试验进行荟萃分析，发现耐药菌感染死亡率较敏感菌高30％。耐药革兰阴性杆菌引起的感染有着相似负面结果，包括假单胞菌属细菌、不动杆菌属细菌、肠杆菌属细菌和产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）菌株。一项病例对照研究发现，