H7N9诊疗方案(2017版)

人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第一版）禽流感病毒属正粘病毒科，甲型流感病毒属，为有囊膜的单股负链RNA病毒。H7N9禽流感病毒对禽类的致病力较H5N1弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。普遍对热敏感，加热至65℃30分钟或100℃2分钟以上可灭活。对低温抵抗力较强，在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。病原学2流行病学传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。潜伏期：多为7天以内，也可长至10天传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。32016-2017人感染H7N9禽流感流行趋势变化LeiZhou,RuiqiRen,LeiYang,etal.WPSARVol8,20172016年9月-2016年11月均为散发病例2016年12月至2017年1月病例集中出现仅2017年1月1日-17日出现新发人感染H7N9禽流感病例117例4人感染H7N9禽流感患者90%有活禽接触史LeiZhou,RuiqiRenLeiYang,etal.WPSARVol8,2017四分之一感染者为农民禽类是主要传染源，与活禽接触仍是人感染H7N9禽流感的最重要危险因素5传播途径具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境传播至人；不排除有限的非持续的人传人。少数为轻症(n=5)轻中度流感样症状，未并发肺炎主要为儿童和青壮年流感样病例监测发现多数为重症(n=111)肺炎进展迅速,并发ARDS主要为老年患者死亡率30%左右临床医生发现RongbaoGao,etal.NEnglJMed2013;368:1888-97.DennisKMI,etal.BMJ2013;临床表现人感染H7N9禽流感的两种临床类型7人感染H7N9禽流感患者90%发展为重症*临床所见病例绝大多数为重症病例，本次流行期患者病死率达40%仅5%患者在发病48小时内进行了抗病毒治疗8*重症定义：1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50%；2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。临床表现潜伏期：一般为3～4天。症状、体征和临床特点：患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。实验室检查1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。实验室检查3、病原学及相关检测。采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本影像学表现胸部影像百分比双肺受累54.1%磨玻璃影55.9%实变89.2%发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，以双肺多发磨玻璃影及实变影为主要表现，可合并少量胸腔积液12影像学表现早期表现为磨玻璃影，可伴有实变；后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范围增大；病变进一步累及双肺多叶段；恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现发病第7天发病第9天发病第16天发病第42天13GaoHN,LuHZ,CaoB,etal.NEnglJMed.2013;368(24):2277-85.早期双肺多叶段的磨玻璃影及实变影ChenC,ChenJ,HuangJA,JpnJRadiol.2015;33(10):657-62.14病变范围快速增大ChenC,ChenJ,HuangJA,JpnJRadiol.2015;33(10):657-62.15恢复期出现纤维化或组织牵拉表现ChenC,ChenJ,HuangJA,JpnJRadiol.2015;33(10):657-62.患者CT网格影、索条影、纤维化等表现可持续数月16病原学检查PCR检测是临床确诊H7N9病例最常用方法，可作为确诊标准采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。17检测方法临床应用意义及优缺点核酸检测对可疑人感染H7N9禽流感病例宜首选核酸检测。对重症病例应定期检测呼吸道分泌物核酸，直至阴转。敏感性及特异性均较高，可作为确诊标准抗原快检呼吸道标本甲型流感病毒通用型抗原快速检测H7N9禽流感病毒阳性率低。对高度怀疑人感染H7N9禽流感病例，应尽快送检呼吸道标本检测核酸检测迅速、易于操作，但不能进行分型。对H7N9检测阳性率低于H1N1及H3N2病毒分离从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒可作为确诊标准，但操作复杂，不宜临床常规开展血清学方法动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高可作为确诊标准，但需要双份血清对照，难以提供及时的诊断，适合用于流行病学调查诊断流行病学史：发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。疑似病例流行病学史临床表现确诊病例临床表现病原学检测阳性26主要标准次要标准需要气管插管行机械通气治疗呼吸频率≥30次／分脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。氧合指数≤250mmHg多肺叶浸润意识障碍和（或）定向障碍血尿素氮≥7.14mmol/L收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏。重症病例符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。易发展为重症的危险因素重症的危险因素：（1）年龄≥65岁。（2）合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。（3）发病后持续高热（T≥39℃）。（4）淋巴细胞计数持续降低。（5）CRP、LDH及CK持续增高。（6）胸部影像学提示肺炎快速进展。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等28重症因素--为何重症较多有些就诊时已是重症有些症状严重时才去就诊首诊未给于磷酸奥司他韦抗病毒疗程不够滥用激素掩盖病情症状不典型或基础疾病掩盖H7N9禽流感感染患者需要综合治疗（一）隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。（二）对症治疗：根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。（三）抗病毒治疗：对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。（四）加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。（五）中医药辨证论治。30防控与隔离根据呼吸道及密切接触传播途径采取预防和控制措施，加强个人防护。在疾病的不同阶段，针对不同的有创操作，采取相应措施，预防继发感染。具体措施参考《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定执行。人感染H7N9禽流感住院患者，间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，解除隔离。31主要诊疗原则--流感病例首诊使用磷酸奥司他韦，无需等检测病毒把磷酸奥司他韦作为流感的首选抗病毒药物感冒应该抗病毒，切勿滥用抗生素--不要依赖病毒检测咽拭子经常阴性，但插管后吸痰检测经常阳性H7N9发展迅速，等待检测结果容易耽误治疗抗病毒药物的应用神经氨酸酶抑制剂类药物抗病毒药物适用年龄剂量备注奥司他韦成人及1岁以上儿童75mg,pobid不良反应：恶心、呕吐。偶发、短暂的神经精神事件扎那米韦7岁以上人群10mg(分两次吸入)，q12h合并有呼吸系统疾病（哮喘、COPD）患者不建议使用帕拉米韦成人300-600mg,ivqd支气管炎、咳嗽等、中枢神经系统不良反应抗病毒疗程一般5-7天，重症患者可根据患者临床症状缓解以及病毒复制情况适当延长金刚烷胺类药物金刚烷胺类药物耐药率高，除临床试验外不建议用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗33抗病毒用药抗病毒药物使用原则：对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。（1）磷酸奥司他韦胶囊成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。抗病毒用药（2）帕拉米韦：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。（3）扎那米韦：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺耐药，不建议使用。用药问题不要等检测结果再用药1.不能也没必要所有感冒病例都检测病毒2.能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司他韦抗病毒疗程1.重症需抗病毒2周或更长时间，病毒检测才转阴2.检测结果受多种因素影响3.咽拭子病毒阴性，下呼吸道分泌物未必阴性抗菌药物的使用不主张随意“大包围”式使用抗生素抗生素使用指征：1.明确存在继发细菌感染2.有继发细菌感染充分证据推测发生感染的部位和可能的致病微生物1.既往病史，基础疾病2.发病后的治疗情况3.临床细菌学检查结果根据病人的器官功能状况选用抗生素糖皮质激素的使用总原则：1.不推存常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法2.轻症不用，重症酌情使用可以考虑使用的情况1.休克难以纠正，肺部渗出较多，进展快2.原有需要使用激素的基础疾病3.临床细菌学检查结果治疗加强支持治疗，维持内环境稳定，防治继发感染。一旦出现继发感染征象或存在感染的高危因素，应合理选择抗菌药物治疗。中医药辨证论治：热毒犯肺，肺失宣降证（疑似病例或确诊病例病情轻者）治法：清热解毒，宣肺止咳热毒壅肺，内闭外脱证（临床表现高热、ARDS、脓毒性休克等患者）治法：解毒泻肺，益气固脱39重症病例的综合治疗采取抗病毒、抗休克、纠正低氧血症、防治MODS和继发感染、维持水电解质平衡等综合措施。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。40重症病例的呼吸支持氧疗：患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗:吸空气时SpO292%。呼吸频率增快(呼吸频率24bpm),呼吸困难或窘迫。机械通气：患者经氧疗2小时,SpO2仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。重症病例的呼吸支持出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩运用ARDS保护性通气策略，采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。无创通气治疗1～2小时无改善,需及早考虑实施有创通气无创机械通气有创机械通气有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)42重症可使用双倍剂量并延长抗病毒治疗时间虽然在有限的研究中高剂量(150mg,bid)奥司他韦并未显示出更好的临床疗效,但考虑到免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高,且高剂量与正常剂量相比