十五章镇痛药

第十五章镇痛药【学习目标】1.掌握吗啡的药理作用、临床应用，不良反应及禁忌症。2.熟悉哌替啶、可待因、芬太尼、喷他佐辛作用特点和用途。3.了解其他药物的特点。【学习内容】第一节阿片生物碱类镇痛药第二节人工合成的阿片受体激动药第三节其他镇痛药第十五章镇痛药痛和镇痛的意义（1）疼痛：疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。①镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。②疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛药。（2）镇痛的意义：痛的产生：组织损伤炎症刺激致炎致痛物质（K+、H+、PG）释放提高痛觉对致炎致痛物质的敏感性刺激感觉神经末梢疼痛镇痛药是一类主要作用于中枢神经系统，在意识清醒的情况下能选择性消除或缓解疼痛而不影响其他感觉（如触、视、听觉等）的药物。大多数反复应用后易产生成瘾性，又称成瘾性镇痛药或麻醉性镇痛药，属“麻醉药品”管理范畴，严格管理和使用。4、药物分类：（1）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡；（2）人工合成镇痛药：如度冷丁；（3）其他类镇痛药：如罗通定。•阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，含有20多种生物碱。如菲类：吗啡和可待因罂粟碱。异喹啉类：具有平滑肌松弛作用。第一节┃阿片生物碱类•阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、止泻等。由于疗效显著，有“天赐良药”的美名。•1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。【体内过程】1.口服有明显首过效应，生物利用度低，常注射给药；2.仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘进入胎儿体内；3.主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；4.大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。吗啡（Morphine）【药理作用】1．中枢神经系统(1)镇痛、镇静特点：①皮下注射5-10mg，即可明显减轻或消除疼痛；②有明显的镇静作用;③多次用药产生欣快感。机理：吗啡与阿片受体结合，兴奋阿片受体，抑制感觉神经末梢释放P物质，阻断痛觉冲动传导，产生中枢性镇痛作用。图15-2含脑啡肽的神经元与疼痛含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者可与感觉神经末梢上的阿片受体结合，减少感觉神经末梢在疼痛刺激时释放P物质，从而阻止痛觉冲动传入脑内。(2)抑制呼吸机理:①直接抑制呼吸中枢；②降低呼吸中枢对CO2的敏感性。(3)镇咳作用：作用强。抑制延脑咳嗽中枢，使咳嗽反射消失。(4)缩瞳：缩瞳作用，中毒剂量时瞳孔极度缩小呈针尖样，为吗啡中毒的明显特征。(5)催吐。兴奋延髓催吐化学感受区（CTZ），引起恶心呕吐。(6)抑制激素的释放等。2.平滑肌作用⑴胃肠道平滑肌：肌张力↑→胃肠蠕动↓，加之消化液↓及中枢抑制作用使便意迟钝，因而引起便秘。⑵胆道平滑肌：治疗量吗啡可使胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，胆汁排空受阻，胆囊压力↑↑→上腹不适甚至诱发胆绞痛。⑶其他：①输尿管平滑肌和膀胱括约肌张力↑→尿潴留。②可对抗缩宫素兴奋子宫的作用，使产程延长。③大剂量收缩支气管平滑肌，诱发或加重哮喘。（4）免疫系统:抑制免疫系统作用（3）心血管系统(1)降压作用：①扩张容量血管及阻力血管；②抑制血管运动中枢；③释放组胺。(2)升高颅内压：因抑制呼吸，引起CO2蓄积而致脑血管扩张。【临床应用】l.各种急性剧痛：如严重创伤、癌症晚期、术后及烧伤；胆绞痛、肾绞痛宜合用阿托品。2.心源性哮喘（左心衰竭突发性的急性肺水肿而致的呼吸困难）：iv吗啡。[机制](1)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸频率减慢；(2)扩张外周血管，减少回心血量，减轻心脏前后负荷；(3)镇静作用有利于消除心脏病人烦躁、焦虑情绪。3.用于腹泻，选用阿片酊或复方樟脑酊。【不良反应】1.常见的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡、体位性低血压；成瘾的治疗：常用“替代疗法”帮助患者脱瘾。如应用美沙酮或二氢埃托啡两种药物序贯交替使用。2.耐受性及成瘾性：连续多次用药易产生，一旦停药即出现戒断症状。应连续用药不超过一周。3.急性中毒：大剂量时可出现血压下降、紫绀、昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔、休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。措施：可注射吗啡拮抗药纳洛酮。人工呼吸、给氧抢救。【禁忌症】分娩止痛及哺乳妇女、支气管哮喘及肺心病患者（因收缩支气管及抑制呼吸）、颅脑损伤所致颅内压增高及肝功能严重减退患者。可待因（Codeine）【特点】1.在体内脱甲基转化为吗啡后才产生作用；2.镇痛作用为吗啡的1/12；3.镇咳作用是吗啡的1/4；4.镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；5.成瘾性比吗啡小。6.用于中等疼痛和中枢性镇咳。第二节┃人工合成的阿片类镇痛药哌替啶（度冷丁，Dolantin）1.镇痛、镇静作用时间比吗啡短，镇痛作用为吗啡的1/7~1/10；2.治疗剂量有镇静作用，消除疼痛不良反应；3.抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡；4.可引起恶心和呕吐；5.缩瞳和止咳作用不明显中枢系统平滑肌作用胃肠道平滑肌括约肌肌张力↑，胃肠蠕动↓，但时间短，不引起便秘。胆道压力升高。支气管平滑肌的作用弱。不对抗催产素对子宫的兴奋作用，不影响产程。心血管系统可引起体位性低血压和颅内压升高。【用途】1.镇痛：如术后、创伤、烧伤、晚期癌痛等；2.代替吗啡用于心源性哮喘3.麻醉前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉药用量。4.人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。【不良反应】1.一般不良反应治疗量可引起眩晕、出汗、口干、心悸等。2.直立性低血压3.依赖性较吗啡小。4.急性中毒过量中毒时可出现昏迷、呼吸抑制、肌肉痉挛、反射亢进和类似阿托品的中毒症状，如瞳孔散大、心率加快、震颤甚至惊厥等。除应用阿片受体阻断剂外，还可合用抗惊厥药抢救。镇痛药成瘾吗啡度冷丁，镇痛镇静抑呼吸。镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。其他人工合成镇痛药药物作用特点和用途不良反应及注意事项芬太尼(fentanyl)为短效、强效镇痛药。镇痛作用为吗啡的100倍；用于各种剧痛、静脉复合麻醉，常与氟哌利多合用于“神经安定镇痛术。不良反应轻，耐受性和药物依赖性发生较慢。美沙酮(methadone)镇痛作用强度和持续时间与吗啡相当，口服与注射均有效；适用于创伤、手术和晚期癌症等所致的剧痛，也用于阿片、吗啡及海洛因成瘾者的脱毒治疗。耐受性和药物依赖性发生较慢，戒断症状轻。皮下注射可致局部刺激和硬结。喷他佐辛（pentazocine）为阿片受体部分激动药，镇痛作用强度为吗啡的1/3，呼吸抑制为吗啡的1/2，心血管作用和吗啡不同，大剂量可升高血压，加快心率；主要用于慢性剧痛。成瘾性小为其优点，已列入非麻醉药品管理范畴。不良反应轻，大剂量可引起血压升高、心率加快等。曲马多(tramadol)为非阿片类中枢性镇痛药，镇痛作用强度为吗啡的1/3，治疗剂量不抑制呼吸，不影响心血管功能，也不产生便秘；适用于中、重度急慢性疼痛，如手术、创伤、分娩和晚期癌症痛等。长期应用也可产生耐受性和依赖性，不良反应较轻。第三节┃其他镇痛药罗通定（rotundine，延胡索乙素）（颅痛定）罗通定为植物玄胡（元胡）的有效成分，有活血散瘀、行气止痛之功。是消旋四氢巴马汀的左旋体。【机制】通过阻断脑内多巴胺受体，也可促进脑啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛作用。与阿片受体无关。3.用于胃肠及肝胆系统等内科疾病引起的钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对产程及胎儿均无影响。4.镇静和安定作用，用于疼痛性失眠；5.不良反应小，无成瘾性。【特点】1.口服吸收好；2.镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续性钝痛效果好，对锐痛疗效差。【药理作用】纳洛酮（naloxone）的化构与吗啡相似，对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类药物过量中毒。【临床应用】主要用于吗啡类及酒精类急性中毒，解除呼吸抑制及中枢抑制症状，也用于吸毒成瘾患者的诊断。纳洛酮也是重要的工具药。附：阿片受体拮抗药