新生儿窒息复苏2017版

新生儿娩出后无呼吸或仅有不规则、间歇性、浅表呼吸者，称新生儿窒息；若出生时无窒息，数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。我国一般医院发生率约5％。其本质是缺氧,它不仅可以引起缺血缺氧性脑损害，还可引起其它多个系统器官的损害，是围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一。一般用Apgar评分为指标判断窒息程度。一、病因凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息，与胎儿在宫内所处环境及分娩过程密切相关。(一)孕母因素1.孕母全身疾病如糖尿病，心、肾疾病，严重贫血和急性传染病；2.产科疾病如妊高征、前置胎盘、胎盘早剥和胎盘功能不足；3.孕母吸毒、吸烟或被动吸烟；4.孕母年龄大于35岁或＜16岁，多胎妊娠等。(二)分娩因素1.脐带受压、打结、绕颈，2.手术产如高位产钳、臀位、胎头吸引不顺利；3.产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。(三)胎儿因素1.早产儿、小于胎龄儿、巨大儿；2.畸形如后鼻孔闭锁、喉蹼、肺膨胀不全、先天性心脏病；3.羊水或胎粪吸人致使呼吸道阻塞；4.宫内感染所致神经系统受损等。二、病理生理(一)呼吸改变1．原发性呼吸暂停胎儿或新生儿窒息缺氧时，初起l一2分钟有呼吸深快，如缺氧未及时纠正，很快转为呼吸抑制和反射性心率减慢，此即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血管轻微收缩，血压升高，循环尚好，但有紫钳，如及时给氧或适当刺激或有时甚至在无外界帮助下仍能恢复呼吸。．2．继发性呼吸暂停缺氧持续存在，则出现喘息样呼吸，心率继续减慢，血压开始下降，肌张力消失，苍白，呼吸运动减弱，最终出现一次深度喘息而进入继发性呼吸暂停，如无外界正压呼吸帮助则无法恢复而死亡。(二)各器官血流量改变1.器官间血液分流(interorganshunt):低氧血症和酸中毒可引起体内血液重新分布，即肺、肠、肾、肌肉、皮肤等处血管收缩，血流量减少，从而保证生命器官如心、脑、肾上腺等处的供血。2.代偿失调:如缺氧继续，无氧代谢使酸性产物极度增加导致重度代谢性酸中毒，使体内储存糖原耗尽，血流代偿机制丧失，心脏功能受损，心率及动脉压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生，而身体其他已处于缺血情况下的器官，则因血内含氧量的进一步下降而更易受到缺氧缺血的伤害。(三)血液生化及代谢改变1.血气变化:PaCO2↑，PH及PaO2↓。2.血糖变化:窒息应激时，儿茶酚胺及胰高糖素释放增加，早期血糖正常或增高，当缺氧情况持续，糖耗利用增加、糖原贮存空虚，出现低血糖症。3.低钙血症:应激情况下，血游离脂肪酸增加，促进了钙离子与蛋白结合而致低钙血症。4.其它:高胆红素血症，亦能引致左心房心钠素分泌增加，造成低钠血症。三、临床表现(一)胎儿缺氧(宫内窒息)早期有胎动增加，胎心率增快，160次／分；晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。(二)Apgar评分是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程度的方法，内容包括心率、呼吸、对刺激反应、肌张力和皮肤颜色五项，每项0—2分，总共10分，评分越高，表示窒息程度越轻，0—3分为重度窒息，4—7分为轻度窒息。生后1分钟评分可判断窒息程度，再根据窒息程度决定干预方式；5分钟评分有助于判断其预后新生儿APGAR评分表━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━评分标准出生后体征──────────────────────0121分钟评分5分钟评分──────────────────────────────皮肤颜色青紫或苍白身体红,四肢紫全身红心率(次/分)无100100刺激反应无反应有些动作如皱眉哭,喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢,不规则正常,哭声响━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━（三）各器官受损表现窒息缺氧缺血损伤为多器官性，但发生的频率及程度则常有差异：1.心血管系统：轻症有传导系统和心肌受损；重者表现为心源性休克、心衰和持续胎儿循环；2.呼吸系统：易有羊水或胎粪吸入综合症，肺出血和持续肺动脉高压，LBW常见肺透明膜病、呼吸暂停等；3.肾脏：急性肾功能衰竭时有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高，肾静脉栓塞时有肉眼血尿；4.中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血等：5.代谢方面：常见酸中毒、低血糖、电解质紊乱等；6.胃肠道：有应激性溃疡及NEC等，使黄疸加重。四、实验室检查对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜或胎头露出宫颈口时取头皮血测pH值，以决定娩出后的抢救措施；出生后应立即取动脉血作血气分析，同时测定血糖、电解质、血尿素氮和肌酐。动态进行头颅Ｂ超扫描有助于缺氧缺血性脑病和颅内出血的诊断，必要时可作ＣＴ检查。五、治疗新生儿窒息的复苏应由产、儿科医生共同协作进行。事先必须熟悉病史，对技术操作和器械设备要有充分的准备，才能使复苏工作做到迅速而有效。Apgar评分不是决定是否要复苏的指标，出生后应立即评价呼吸、心率、肤色来确定复苏措施。(一)ABCDE复苏方案A(airway)：尽量吸尽呼吸道粘液；B(breathing)建立呼吸，增加通气；C(Circulation)：维持正常循环，保证足够心搏出量；D(drug)：药物治疗；E(evaluation)：评价。前三项最为重要，其中A是根本，通气是关键。（二）4个步骤：1.快速评估（或有无活力评估）和初步复苏。2.正压通气和脉搏血氧饱和度监测。3.气管插管正压通气和胸外按压。4.药物和/或扩容。(三)复苏程序1．快速评估生后立即快速评估4项指标：①足月吗？②羊水清吗？③有哭声或呼吸吗？④肌张力好吗？（是否为足月？肌张力好吗？呼吸或哭声如何？）如4项均为“是”，应快速彻底擦干，和母亲皮肤接触，进行常规护理。如4项中有1项为“否”，则需复苏，进行初步复苏。如羊水有胎粪污染，进行有无活力的评估及决定是否气管插管吸引胎粪。(三)复苏程序羊水胎粪污染时的处理：2015年美国新生儿复苏指南不再推荐羊水胎粪污染时常规气管内吸引胎粪（无论有无活力）。根据我国国情和实践经验，本指南做如下推荐：当羊水胎粪污染时，仍首先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时（呼吸规则或哭声响亮、肌张力好、心率＞100次/min，任何一项不好，则为无活力），继续初步复苏；新生儿无活力时，应在20s内完成气管插管及用胎粪吸引管吸引胎粪。如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。(三)复苏程序羊水胎粪污染时的处理：2015年美国新生儿复苏指南：如果婴儿出生时羊水胎粪污染，并出现肌张力低和呼吸弱，应将其置于辐射保温台上进行复苏。初始复苏完成后，若仍没有自主呼吸或心率＜100次/min，则应进行正压通气（PPV）。由于证据不足，不再推荐常规进行气管内吸引。更重视的是气管插管可能带来的损害及延误复苏时间（黄金60s），但也强调，分娩时应有熟练掌握新生儿插管的医务人员在场，根据新生儿的具体情况选择适当的通气模式和氧气支持，当呼吸道阻塞时，则须行气管插管和吸引。(三)复苏程序1．初步复苏（1）保暖：生后即置于远红外线或其他方法预热的保暖台上；温热干毛巾包裹，擦干头部及全身，减少散热（保鲜膜）（2）体位：头轻度仰伸位（鼻吸气位）。摆好体位，肩部以布卷垫高2—3cm，使颈部轻微伸仰；（3）吸引：必要时（分泌物量多或有气道梗阻）用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可导致喉痉挛，并刺激迷走神经，引起心动过缓和自主呼吸延迟出现。应限制吸管的深度和吸引时间（＜10s），吸引器负压不超过100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。1．初步复苏（4）羊水胎粪污染时的处理（5）擦干和刺激：快速彻底擦干头部、躯干和四肢，拿掉湿毛巾。彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。2.正压通气（1）指征：①呼吸暂停或喘息样呼吸。②心率＜100次/min。对有以上指征者，要求在“黄金一分钟”内实施有效的正压通气。如果新生儿有呼吸，心率＞100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀，应清理气道，监测脉搏血氧饱和度，可常压给氧或给予持续气道正压通气，特别是早产儿。（2）气囊面罩正压通气：①压力：通气压力需要20~25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），少数病情严重的初生儿可用2~3次30~40cmH2O压力通气。国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊（250ml），使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。②频率：40~60次/min。2.正压通气③用氧：无论足月儿或早产儿，正压通气均要在脉搏血氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿开始用空气进行复苏，早产儿开始给21%~40%浓度的氧，用空氧混合仪根据血氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值（图2）。胸外按压时给氧浓度要提高到100%。自动充气式气囊复苏，有4种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%（空气）；连接氧源，不加储氧器，可得到约40%浓度的氧；连接氧源，加储氧器得100%（袋状）、90%（管状）浓度的氧。脉搏血氧饱和度仪的传感器应放在新生儿动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。2.正压通气④评估心率：可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数6s，乘10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地评估心率，2015年美国新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率，考虑到我国国情，本指南建议有条件的单位可以试用。⑤判断有效通气：开始正压通气时即刻连接脉搏血氧饱和度仪，并观察胸廓是否起伏。有效的正压通气表现为胸廓起伏良好，心率迅速增快。⑥矫正通气步骤：如达不到有效通气，需矫正通气步骤，包括：检查面罩和面部之间是否密闭，再次通畅气道（可调整头位为鼻吸气位，清除分泌物，使新生儿的口张开）及增加气道压力。矫正通气后如心率＜100次/min，可进行气管插管或使用喉罩气道。2.正压通气⑦评估及处理：经30s有效正压通气后，如有自主呼吸且心率≥100次/min，可逐步减少并停止正压通气，根据脉搏血氧饱和度值决定是否常压给氧；如心率＜60次/min，应气管插管正压通气并开始胸外按压。⑧其他：持续气囊面罩正压通气（＞2min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。3.胸外按压①1.指征：有效正压通气30s后心率＜60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。②要求：此时应气管插管正压通气配合胸外按压，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至100%。③方法：胸外按压的位置为胸骨下1/3（两乳头连线中点下方），避开剑突。按压深度约为胸廓前后径的1/3，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。按压的方法有拇指法和双指法：①拇指法：双手拇指的指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。②双指法：右手食指和中指2个指尖放在胸骨上进行按压，左手支撑背部。3.胸外按压④胸外按压和正压通气的配合：胸外按压时应气管插管进行正压通气。由于通气障碍是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为3︰1，即90次/min按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作。每个动作约1/2s，2s内3次胸外按压加1次正压通气。45~60s重新评估心率，如心率仍＜60次/min，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素。3.药物①肾上腺素：①指征：45~60s的正压通气和胸外按压后，心率持续＜60次/min。②剂量：新生儿复苏应使用1︰10000的肾上腺素。静脉用量0.1~0.3ml/kg；气管内用量0.5~1ml/kg。必要时3~5min重复1次。③给药途径：首选脐静脉给药。如脐静脉插管操作尚未完成或没有条件做脐静脉插管时，可气管内快速注入，若需重复给药，则应选择静脉途径。②扩容剂：①指征：有低血