食管癌

食管癌我国是食管癌高发国家，每年死于食管癌者超过19万人，居我国恶性肿瘤死亡第四位。早期食管癌诊断断滞后，死亡率高居不下，确诊时80%病例为中晚期，主要依靠放疗和放疗与其他学科综合治疗，预后较差，世界各国食管癌放疗的5年生存率为10%，近40年来无明显的提高流行病学与病因一．发病情况（一）据卫生部统计，我国食管癌和发病率逐年呈现明显的下降，1995年我国食管癌男性发病率为10.1/10万,与1980年相比(21.0/10万),下降55%。女性下降53%。至2000年发病率男性居于肺癌、胃癌、肝癌、结肠之后、位于第五位。女性居于乳腺癌、胃癌、肺癌、结肠癌之后，位于第五位。男性发病率（10.1/10万）高于女性（4.0/10万）。一．发病情况死亡率近年来无明显的下降,据1995年全国部分城市调查资料显示，总的死亡率为8.92/10万，与1987年（10.71/10万）相比，稍有下降，男性的死亡率为13.23/10万，女性的死亡率为5.96/10万。此由可见，男性的食管癌的发病率和死亡率均高于女性，约为2：1。一．发病情况1999年上海市食管癌男性发病率为9.8/10万（标化后），居于第六位；而女性发病率为2.5/10万(标化后),居于第十一位。发病年龄发病年龄以高年龄为主，60—64岁组最高，其次为56--59岁，70岁以后逐渐下降。死亡年龄以50—69岁为最高（占60%以上）。但是在高发地区，死亡年龄比低发地区提前10年左右。高发地区食管癌主要高发于发展中的国家，例如伊朗和南非的某些地区发病率高达350--500/10万。在欧洲，除法国的某些地区外，发病率均非常低。我国属于食管癌高发区，主要高发区有河北、河南、山西三省交界的太行山区，河南林县，苏北地区，鄂皖交界的大别山区，四川的北部地区，闽粤交界地区和新疆哈萨克族居住地区。河南林县的发病率为478.87/10万，死亡率为32.22/10万。病因学1.种族和民族因素我国新疆是食管癌高发区高，哈萨克族居民的食管癌发生率最高（33．90／10万），其次是蒙古族、维吾尔族、汉族，以苗族为最低1.09／10万，可能与不同民族的生活习惯和遗传易感因素有关。河南林县居民迁移到其他地区定居2—3代后食管癌的死亡率仍高于该地区居民5倍以上。移居到美国的中国移民，在美国出生的第2代发病率则增加1.91倍，死亡率在男性中为美国白人的2.94倍。病因学2.吸烟和饮酒长期吸烟和饮酒与食管癌的发生有关。吸烟量多者食管癌发病率比基本不吸烟者高7倍，大量饮酒者比基本不饮酒者食管癌发病率要50倍。病因学3.长期食用粗、硬食物和进食过快、过烫，易引起食管粘膜的机械性及物理性的刺激与损伤，反复损伤可以造成粘膜上皮增生、间变，最后导致癌变。同时食管慢性损伤为致癌物质进入创造条件，从而促使癌的发生。各种原因引起的经久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病变，尤其伴有食管粘膜上皮细胞间变或不典型增生者，癌变的危险性更大。病因学4.亚硝胺亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物，已知有十几种亚硝胺能引起动物的食管癌。这类化合物主要包括亚硝胺和亚硝酸胺两大类。在食管癌高发区林县的粮食、酸菜、井水中均可以检测到较高含量的硝酸盐、亚硝酸盐，其含量和当地食管上皮增生、食管癌的发病率呈正相关。在食管癌高发区的居民胃液中，不仅能检出亚硝胺类物质，而且发现在人群中的暴露水平与食管癌死亡率水平相一致，呈明显的正相关。病因学5.霉菌毒素研究发现食管癌高发区粮食中霉菌污染情况比低发区高2—15倍，河南林县粮食中分离出的交链孢霉和串珠镰刀菌的毒素能诱发人胚食管鳞状细胞癌和大鼠的食管癌以及胃癌，因此，霉菌毒素在食管癌的病因中起重要作用。病因学6.营养和微量元素调查发现河南林县水中缺少钼，可能与食管癌的高发有关。文献报道，高发区人群中血清钼、毛发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常水平。钼的抑癌作用已被美国学者所证实。纵观食管癌高发区大部分为发展中国家，仍然处于贫穷的地区，长期缺乏维生素和蛋白质以及核黄素，使食管粘膜上皮增生和间变而诱发食管癌的发生。病因学7.遗传因素已开展对遗传相关基因的研究结果显示，食管癌的发病情况与环境因素或遗传因素有一定的关系，而由高发区移居低发区的移民，即使长达百余年，也仍保持相对高发。二预防主要有一级预防即病因学的预防。包括改变不良的饮食习惯，增加营养，不吃已发霉的食物；改变水质，整治环境卫生，防止水源的污染以及减少饮水中亚硝酸盐的含量；改良土壤，纠正土壤缺钼的状况。预防二级预防在食管癌的预防中仍然十分重要，食管癌的发生和发展是一个由量变到质变的过程，此过程在一定条件下也可能逆转，各种营养干预措施，抑制和阻断上皮增生，故可能降低食管癌的发生率，达到预防食管癌的目的。已开展的在我国食管癌高发区林县进行随机、双盲人群干预试验研究显示，补充核黄素和烟酸能显著降低食管癌的发生。据报导分组给予抗癌乙片、维胺脂和核黄素干预．结果显示抗癌乙片的癌变率（3．9％）比对照组（8．3％）下降了53％（P＜0．O1），维胺脂和核黄素的食管癌发生率亦分别比对照组下降33.7％和17%。病理和分子生物学一解剖和分段食管上起于下咽部，下至食管胃结合部，总的长度为22—24cm。近年来，考虑到临床上手术前或其他治疗前的准确分段以及便于X线上确定标志点，UICC对食管的分段进行修改，分为颈段，距门齿18cm水平；上胸段，距门齿24cm水平；中胸段食管，距门齿32cm；下胸段食管，距门齿40cm。（见图示）解剖和分段国内外资料显示，中胸段食管癌最多，占50%左右，下胸段次之（30%），接下就是上胸段（14%）和颈段（6%）。淋巴引流1食管颈段淋巴可通过颈部的颈深上和颈深下淋巴以及咽后淋巴结和颈部气管旁淋巴结，直接或间接注入颈深淋巴结，再分别注入右淋巴导管和胸导管，少数可进入锁骨下淋巴结；淋巴引流2胸段食管的淋巴引流在气管分叉水平以上者首先引流到食管旁淋巴结，再到气管旁淋巴结，然后到甲状腺下动脉部位的淋巴结，最后注入颈深淋巴结；气管分叉以下的淋巴下行注入胸主动脉旁淋巴结和/或气管支气管淋巴结；淋巴引流3肺下静脉以下部分淋巴引流下行，经膈肌食管裂孔注入腹腔淋巴结。腹段食管淋巴引流注入贲门旁淋巴结，胃上部淋巴结和腹腔淋巴结。不同的分段出现淋巴结转移的分布情况淋巴结的分布肿瘤部位（N=600）上段中段下段胸部淋巴结上纵隔29.411.49.8中纵隔27.320.714.3下纵隔28.61827.4腹腔淋巴结胃上部31.832.861.5腹腔动脉04.421.2肝动脉02.09.8脾动脉06.315病理形态1癌前病变研究最多的是Barrett食管，在食管癌中10％～40％的病人伴有Barrett食管．食管腺癌中64％患者伴有Barrett食管。Barrett食管患者发生食管腺癌比正常人群高40倍。Ki67和PCNA检测显示Barrett食管上皮细胞增殖活性增加，且异倍体的比例高达80％，并在染色体的多个位点有杂合子丢失。病理形态许多抑癌基因如P53、APC、MCC等在食管中的异常表达提示，通过自分泌和旁分泌机制可以促使细胞周期进展和癌变。因此Barrett食管上皮恶性变是由于基因突变与表达异常所致，尤其在食管腺癌的发生中起重要作用。病理形态2通过对正常食管上皮癌变时间、癌变率的研究显示食管上皮增生平均癌变时间癌变率重度增生3年7月38．9%轻度增生5年4月5．8％正常者8年10月1．4％重度增生者发生癌变的概率比正常人群高69倍，为食管癌的癌前病变病理形态食管癌中95%为鳞状细胞癌，少数为腺癌或肉瘤。病理形态食管癌的发展在病理上可以分为：①早期食管癌，或原位癌：上皮全层为癌细胞所占，但基底未见癌侵润。②粘膜内癌或最早期浸润癌：浸入或累及粘膜固有层，但未穿透粘膜肌层。。③粘膜下癌或早期浸润癌：癌细胞浸入粘膜肌层进入粘膜下层，但未累及肌层。④中晚期食管癌：癌细胞已穿透食管粘膜下层，浸润肌层或食管全层，甚至周围组织。病理形态旱期食管癌的病理形态：食管恶性肿瘤绝大多数发生于食管粘膜上皮，将早期食管癌分成4个类型。1）隐伏型，镜下为原位癌，是食管癌最早期镜下表现。2）糜烂型，病变粘膜轻度糜烂或凸凹不平呈不规则地图样，与正常组织分界清楚，呈颗粒状。病理形态3）斑块型，镜下表现为早期浸润癌，癌细胞浸入粘膜肌层或进入粘膜下层。4）乳头状型或隆起型，大体标本可见肿瘤呈外生长，结节状隆起或乳头状突入管腔，基底有根蒂，与周围正常粘膜分界清楚。病理形态中晚期食管癌的病理形态主要表现为粘膜肌层或外膜的侵入。播散和转移（1）食管壁内播散：肌层内的淋巴毛细管相互联成较宽的网，并与粘膜下淋巴管网相交通。当癌细胞浸润食管粘膜下层淋巴管后，可沿食管固有膜或粘膜下层淋巴管浸润播散。食管无浆膜层覆盖，肿瘤累及食管全层后，直接浸润出食管纤维膜而侵犯食管周围组织或器官。播散和转移（2）肿瘤直接浸润纵隔、肺门、支气管、主动脉。局部浸润气管、支气管、主动脉。易引起食管气管瘘。播散和转移（3）淋巴道转移：当血管、淋巴管有侵犯时，淋巴结转移率明显升高。尸检资料表明，确诊时有50%的病人出现淋巴结的转移。上、中、下段食管癌淋巴结转移的阳性百分比见表。不同的分段出现淋巴结转移的分布情况淋巴结的分布肿瘤部位（N=600）上段中段下段胸部淋巴结上纵隔29.411.49.8中纵隔27.320.714.3下纵隔28.61827.4腹腔淋巴结胃上部31.832.861.5腹腔动脉04.421.2肝动脉02.09.8脾动脉06.315播散和转移（4）血行转移：呈进行性。食管癌远处转移较多见，在尸检资料中约80%病人死亡时已有远处转移。晚期食管癌血道转移以肝、肺、骨、肾、大网膜、腹膜和肾上腺等处为常见。食管癌的分子生物学研究抑癌基因和癌基因在食管癌中可能起着不同的作用，随着分子生物学研究的进展，表明食管癌的发生可能是癌基因的过度表达和抑癌基因的失活有关。目前与食管癌的发生有关的癌基因有EGFR、C-erbB-2（HER2）、RAS等。食管癌的分子生物学研究在食管鳞癌中，EGFR扩增率为8%~30%，属于生长因子类癌基因，其过度表达与肿瘤的恶性程度和淋巴结转移有关，可能成为食管癌的预后指标。HER2大都在腺癌中表达，尤其在Barrett食管癌的发生中，可能起着重要作用，并预示着预后差。另有报道，在食管癌中，RAS、CyclinD1均有不同程度的表达，提示在食管癌的发生中可能起着一定作用。食管癌的分子生物学研究抑癌基因主要有Rb（视网膜母细胞易感基因）、p53、DCC、APC、MMC等，其中APC（腺瘤样息肉易感基因）、MCC（结肠息肉易感基因）、DCC（结、直肠癌易感基因）基因在食管癌中均见杂合性丢失，且淋巴结转移越远，丢失频率越高。在食管癌中p53基因突变率为10％一70％，p53基因突变可能启动细胞凋亡因子，对食管癌细胞凋亡的产生起着调控作用。bCI-2是细胞凋亡抑制基因，58％的食管癌中见有bCI－2过度表达，研究资料显示bCl-2阳性者预后较好临床表现1早期临床症状早期无明显症状或仅有轻度胸骨后不适、食管烧灼感或疼痛，尔而有局部异物感，有时吞咽食物产生轻度梗阻感，下段食管癌可引起上腹部不适、呃逆等症状。临床表现2中晚期食管癌症状1)进行性吞咽困难是食管癌的典型症状，起初常是进粗食或干粮后梗阻感，呈间隙性。随着病情的发展，梗阻症状呈进行性加重，并且表现为持续性。其程度与病理类型有关，缩窄型和髓质型更为严重。2)持续性胸背疼痛提示食管癌有外侵。3)声音嘶哑提示纵隔淋巴结转移或肿瘤直接侵犯喉返神经。临床表现4)食管穿孔的症状可出现呛咳，尤其在进流质饮食时更为明显，严重则引起大出血。5)出血晚期病人由于肿瘤侵犯血管或穿透性溃疡使血管破裂所致，表现为呕血或黑便6)消瘦、脱水晚期病人可出现恶液质等临床表现。7)转移引起的各种症状。影像学诊断和病理诊断1食管X线钡餐检查食管癌必须做食管X线钡餐检查，着重观察病灶部位、长度、充盈缺损、狭窄、溃疡、穿孔、轴向