食管下段癌和贲门癌切除术

[适应证]1.为0期、Ⅰ期、Ⅱ期的食管胸中段或胸上段癌，胸下段癌可放宽至Ⅲ期；较局限的贲门癌，全身情况良好，无手术禁忌者。2.食管癌放疗后复发、病变范围不大、无远处转移、全身情况良好者。3.食管高度梗阻、未发现远处转移、全身情况允许者，应积极争取手术探查。无法切除者，可行转流术，再辅以放疗、化疗及免疫治疗。[术前准备]1.食管高度梗阻者，术前3天冲洗食。2.入院后即口服食管消炎药。3.加强营养，纠正水、电解质紊乱。4.结肠移植者则按结肠癌准备。[麻醉]气管内插管全麻。[体位]右侧卧位。[手术步骤]1.切口：左胸后外侧第7肋间或肋床切口。2.左肺下叶向前上方牵开，于心包和胸主动脉之间纵行剪开纵隔胸膜。3.用手指掏出食管下段（图2），套以纱布条牵引。应尽量避免损伤对侧纵隔胸膜。4.探查病变。注意肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润；纵隔内有无淋巴结的转移等（图3）。明确肿瘤可切除后，则应暂停对食管的游离。5.于肝左叶和脾之间切开膈肌。切开时应妥善止血，同时避免损伤膈神经。6.探查腹腔脏器有无转移，特别注意肝、脾及胃左动脉周围淋巴结有无转移。7.打开胃结肠韧带，逐一钳夹、切断、结扎胃网膜左动脉及胃短动脉。8.游离胃小弯。于胰腺上缘分离出胃左动脉，钳夹后切断，近心端结扎并缝扎（图7）。其周围淋巴结均应清除。处理以上胃血管时，随时注意避免损伤胃大小弯侧的边缘血管弓（图8）。9.距离肿瘤边缘5cm以远切断胃。切面呈斜形，多保留胃大弯（图9）。10.胃远侧端先用连续（或间断）全层缝合，然后间断浆肌层缝合（图10）。11.食管胃端侧吻合：胃底前壁近大弯侧和距肿瘤上缘5cm以远处的食管，作为吻合平面。第1排用细丝线间断缝合食管后壁肌层与胃底前壁浆肌层5针，针间距0.3cm。全部缝完后再打结（图11）。12.距此排缝线1cm处，对应于食管的宽度切开胃壁浆肌层，缝扎粘膜下血管。剪开粘膜，吸尽胃液。以同边距剪开食管后壁肌层，其粘膜应多保留0.3cm（图12）。13.第2排行间断全层缝合。一般8～10针，针间距0.3cm，边距0.5cm。要求两缘粘膜整齐对拢。胃管经吻合口送入胃，达幽门区（图13）。14.第3排缝线自吻合两端向中间边剪除食管前壁边行间断全层内翻或外翻缝合。15.最后间断缝合食管肌层与胃浆肌层。一般5～7针，距上排缝线1cm（图16）。吻合口形成一套叠样人工瓣膜，可减少术后的食物返流（图17）。16.食管胃端端吻合：因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切口3～4cm暂不缝合，作为胃侧的吻合口。小弯侧缝合后，残胃自然呈管状。食管与胃大弯行端端吻合，方法与食管胃端侧吻合相同。17.粗丝线缝合膈肌，胃壁与膈肌切缘用细丝线间断缝合固定，针距1cm。应注意勿损伤或压迫胃壁血管弓（图20）。18.冲洗胸腔，安置闭式引流管，放置抗生素，缝合切口。[术后处理]1.持续胃肠减压，待肠蠕动恢复后拔除胃管，进少量流质。逐日增加至全量。2.静脉中补充水及电解质，加强营养支持。乳糜胸实验室检查：苏丹Ⅲ染色胸液检查分析：符合下列条件之一即可诊断为乳糜胸：显微镜下发现大量脂肪颗粒；脂肪含量高于血浆，乳糜液的胆固醇与甘油三醋的比值＜1，蛋白含量低于血浆的一半。吻合口漏