儿童健康管理

0～36个月儿童健康管理服务规范解读盐城市妇幼保健院耿晓宁背景•贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号）•规范国家基本公共卫生服务项目管理•履行国际承诺•卫生部组织制定《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》10个类别•城乡居民健康档案管理•健康教育•0～36个月儿童健康管理•孕产妇健康管理•老年人健康管理•预防接种•传染病报告和处理•高血压患者健康管理•2型糖尿病患者健康管理•重性精神疾病患者管理为什么将0-36个月儿童健康管理纳入国家基本公共服务规范我国儿童保健：今天•我国超过3.6亿儿童需要提供儿童保健服务•每年出生2,000万新生儿需要访视•每天数十万名儿童需要进行预防接种•全国儿童保健规范（2009年）•国家基本公共卫生服务规范0-36个月儿童健康管理规范（2009年版）新医改赋予社区儿童保健服务的任务您知道吗?2009-2011年任务•为全国4800万0-36个月婴幼儿做定期生长发育检查6•5岁以下儿童死亡率被公认为衡量一个国家或地区社会发展、经济发展、卫生工作状况的重要指标•儿童健康管理服务与管理水平同样是衡量一个国家、社会全面发展的重要指标全球几乎20%的死者是5岁以下的儿童•新生儿死亡率（每1000例活产中在出生28天内死亡的比例）占到婴儿死亡率的70%•新生儿死亡率被认为是一个重要指标＊评估整体的孕产妇健康＊评估整体的新生儿健康＊评估整体的母婴保健情况020406080100120婴儿死亡率新生儿死亡率一周内新生儿死亡率死亡率新生儿与婴儿死亡率死亡率（﹪）1991—2009年全国5岁以下儿童死亡率0102030405060701991199520002005200720092015千年发展目标61.017.220.3全国5岁以下儿童主要死因别死亡率(1/10万)大幅下降2000年2008年2009年第1位早产或低出生体重660早产或低出生体重321早产或低出生体重302第2位肺炎651出生窒息251出生窒息226第3位出生窒息618肺炎244肺炎206第4位先天性心脏病160先天性心脏病120先天性心脏病127第5位腹泻153意外窒息109意外窒息88婴儿死亡率逐年下降1991—2009年全国婴儿死亡率城乡差距（2009年）6.2177.621.10510152025IMRU5MR城市农村区域差距（2009年）国际差距•五岁以下儿童死亡率（2007年）112115157220510152025马来西亚斯里兰卡毛里求斯越南泰国中国(注：数据来自WHO，具有国际可比性。与中国MCH监测数据有出入)问题与思考•新生儿死亡率仍居高下降缓慢•“6种疾病”通过卫生保健措施可以预防•新生儿有关的疾病，主要为早产、产时窒息、感染（37%）•早产儿出生率和生存率上升•上感、肺炎、腹泻多发生于有营养障碍的婴幼儿采取的措施•将0-36个月儿童健康管理项目纳入国家基本公共服务规范•中-澳项目《促进中国农村贫困地区儿童保健管理》2009年在湖南、湖北省启动•农村妇女住院分娩补助启动•消灭新生儿破伤风•新生儿窒息复苏•2010年：不低于20元/人.年，儿保230元•在0～36个月儿童健康管理规范中，对服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表单等作出了规定。一、服务对象•辖区内居住的所有0～36个月儿童。二、服务内容•（一）为辖区内0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，掌握辖区儿童数量及分布。•（二）为辖区内新生儿开展新生儿访视。•（三）为辖区内0-36个月婴幼儿开展儿童系统管理，包括体弱儿筛查及专案管理工作。（一）为辖区内0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，掌握辖区儿童数量及分布。•1、建立儿童保健手册：关于规范全省孕产妇和儿童保健手册使用管理的通知（苏卫社妇〔2009〕2号）规定，自2009年4月1日起，全省孕产妇和7岁以下儿童保健服务统一使用“江苏省孕产妇保健手册”和“江苏省儿童保健手册”。使用计算机网络管理的地区，保健服务的项目和内容应与手册相一致，不得减少内容；因管理工作需要增加内容的，须报省卫生厅备案。•7岁以下儿童建立保健手册一般应由各接产医疗保健机构在其出院前完成；居住地各县（市、区）妇幼保健机构或城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责后续的保健服务管理，直至年满7周岁或转出本辖区。•盐城市儿童系统管理及儿童保健册使用实施细则中规定，在本市各级产科医院分娩的儿童，由产科医院接生医师负责将儿童出生情况详细填写在《江苏省儿童保健手册》上；产妇出院时将《江苏省儿童保健手册》带回，由村医生负责新生儿访视及记录，在小儿28天健康检查时，儿童保健手册由家长带至常住地儿保门诊并建立儿保卡，由儿保医师负责体检并告知儿童系统管理程序和注意事项。•未在本市各级产科医院建立儿童保健手册的对象，在首次承担儿童保健服务的医疗保健机构应根据建册条件补建儿童保健手册（卡）。同时每月到计划免疫服务机构核查儿童管理情况，督促未持有儿童保健手册的儿童补建儿童保健手册(卡)。2、掌握辖区儿童数量及分布：•7岁以下儿童均要登入花名册•5岁以下儿童生命监测•出生缺陷监测•计划免疫服务机构核查5岁以下儿童生命监测1)范围和对象：•在盐城市行政区域范围内（不管其户口在何地）的全部0-4岁儿童作为监测对象。•凡妊娠满28周（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及其以上），胎儿娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项生命指征之一，而后死亡的5岁以下儿童均报告死亡和原因，但不包括外省因病来本地就诊而死于本地者。2)监测资料收集和上报⑴建立0-4岁儿童花名册（盐城市0—7岁儿童花名册），由村医填写，监测期间每出生一例新生儿（或新迁入的儿童）随时填写。每季度对本村5岁以下儿童进行核查，如存活，在0-4岁儿童花名册的相应时间空格内划钩，有死亡、迁出等情况记录在备注栏中。出生缺陷监测1)范围和对象：•全市范围内取得《母婴保健技术服务执业许可证》的医疗机构•在监测医院内分娩的（不管其户口在何地）和计划内引产的，孕满28周至出生后7天内的围产儿(包括活产、死胎和死产儿，但不包括计划外引产的胎儿)均要进行监测。2)监测资料收集和上报•在每个监测医院，每一例出生或计划内引产的新生儿、死胎、死产，均由一位受过培训的专业人员作检查，发现畸形儿、则将有关内容填入《出生缺陷登记卡》，如畸形儿死亡的则填写儿童死亡报告卡。•按月份将所有围产儿有关数据填入《围产儿月报表》，于次月5日前将填好的所有报表、登记卡报所属的县级妇幼保健机构。出生缺陷分类表及《出生缺陷登记卡》随半年报、年报上报市妇幼保健院。（二）为辖区内新生儿开展新生儿访视。•1.新生儿第1次访视：•又称初访，新生儿出生后7天(出院后2-3天)，在新生儿家中进行。•了解出生时情况、预防接种情况、新生儿疾病筛查情况等，观察家居环境，重点询问和观察吃奶、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况等。•对新生儿进行体格检查，测量体温。•根据新生儿的具体情况，有针对性的对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。若发现危重症状，及时转诊。•如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，告诉家长尽快到基层医疗卫生机构补种。2、新生儿第2次访视：•又称复访，在新生儿出生后14天左右，在新生儿家中进行。•①观察新生儿一般情况及体重增长情况，对喂养、护理中存在的问题给予指导。•②观察脐带脱落及黄疸消退情况。•③指导母亲预防佝偻病的方法，此时应服用维生素D预防用药。•④了解初访时发现的异常情况是否已得到矫治。•⑤特别强调并指导母乳喂养。3.满月健康体检（满月访）：•新生儿满28天，在基层医疗卫生机构进行。重点询问和观察吃奶、睡眠、大小便、黄疸情况等。对新生儿进行体格检查、测量和发育评估。•①测量体重，增长不足600克者应寻找原因，按体弱儿进行管理。•②进行全身体格检查，做好访视记录和评价小结。•③进行合理喂养、维生素D缺乏性佝偻病、缺铁性贫血等预防指导，并告知定期进行儿保门诊检查、系统保健管理、生长发育检查及常规预防接种程序等有关事项。4.高危新生儿访视•高危新生儿指凡在孕期（或）分娩过程中存在危险因素，出生后需观察、监护者称高危新生儿。包括以下几种：•（1）早产或过期儿•（2）出生体重低于2500g•（3）胎儿体重与胎龄不符：•（4）以前娩出同胞中有死产或新生儿死亡；•（5）出生时病情重•（6）宫内窒息；•（7）孕母患有各种疾病•（8）TORCH感染•（9）高龄（＞35岁）初产、多胎妊娠•对胎龄及出生体重异常、出生时有重度窒息、颅内出血、缺血缺氧性脑病、病理性黄疸、抽搐、各种感染、先天性畸形等高危新生儿，列入专案管理，及时记录访视情况。根据高危新生儿的类型，酌情增加访视次数。对黄疸持续不退、体重不增或增长缓慢和患各种感染性疾病的新生儿应及时转医院诊治。•高危新生儿接受保健管理后，症状体征消失，达到正常儿童发育标准者要及时结案，资料存档备查。若新生儿期满，高危因素仍未消除，应转为体弱儿进行管理。（三）为辖区内0-36个月婴幼儿开展儿童系统管理，包括体弱儿筛查及专案管理工作。•1、婴幼儿健康体检：•满月后的健康管理均在基层医疗卫生机构进行。•1岁以内婴儿每年健康检查4次，第2年和第3年幼儿每年健康检查2次。•时间分别在3个月、6个月、8个月、12个月、18个月、24个月、30个月、36个月时，共8次。•健康管理内容包括询问上次随访到这次之间的儿童发育和患病情况，为儿童进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估，进行心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、伤害预防、常见疾病防治等健康指导。•1）在体格检查时，应仔细观察小儿的精神状态；检查小儿的皮肤，尤其是小婴儿有无皮肤糜烂，检查有无常见的皮肤病如湿疹等，触摸全身有无淋巴结肿大；心肺检查，听诊有无心脏杂音等，检查小儿的生殖器，男童应注意睾丸是否降入阴囊，有无疝气、包茎等；尤其是2岁内的小儿应注意检查有无佝偻病的骨骼改变。•2）口腔检查：牙齿萌出数；口腔疾病的检查；龋齿的预防。•3）视力检查：每半年检查一次•4）听力的检查：每半年检查一次•5）智力筛查：DDST•6)实验室检查：根据体格检查发现的问题，应做相应的实验室检查：•在儿童8个月、18个月、30个月时分别进行1次血常规检测。对轻度贫血儿童的家长进行健康指导，中、重度贫血儿童建议转诊。2、生长发育监测及评价•除上述规定时间外，在儿童接受免疫规划范围内的预防接种时，基层医疗卫生机构应对儿童进行身高、体重测量，并记录在生长发育图上，接受预防接种前进行预防接种禁忌症的评估。•小儿生长发育图的构成生长发育监测图分为男童和女童两种对小儿的体重、身长、动作发育进行监测。•横座标代表月龄，纵坐标代表体重，中间有代表三条参考标准曲线，中间那条曲线，是第50百分位相当于均值；上线为97百分位，相当于均值加2个标准差，是上限，超过此线表示体重增长过快；最下面条曲线为第3百分位，相当于均值减2个标准差，是下限。低于此线也要进一步检查，寻找原因，列为体弱儿管理。方法询问→测量体重、身长→画曲线→评价→分析原因→干预•（一）询问：小儿每次来检查时首先了解小儿自前次检查后到目前这一段时间里的喂养和患病情况，其记录方法为：1、询问喂养情况：将喂养方式和辅助食品添加情况记录在图中最上面的那条曲线的上方空格处，并于相应的月龄一致，如母乳喂养、蛋黄、米糊以及断奶的时间等；2、询问患疾病情况：在两次检查期间，将小儿所发生的疾病记录在图中最下面的那条曲线的下方空格处，并将疾病的名称记录在发生疾病时的月龄处；3、询问一般情况：•（二）测量时间：•定期连续地测量个体儿童的体重、身长，•6个月内儿童每月一次，•6—12月每隔2个月一次，•1—3岁每隔3个月一次。•如出现体重下降、不增或增长缓慢时，应每月测量一次，直至体重增长恢复正常生长趋势，即体重曲线与参考标准曲线平行且持续2次或两次以上稳定增长。若体重连续3次或3次以上不增长者，则作为体弱儿管理。每次测量的时间最好在小儿“