永久性心脏起搏器临床应用

永久性心脏起搏器临床应用的基础知识永久心脏起搏器是一种可植入体内的电子治疗仪，通过发放电脉冲，刺激心脏激动和收缩达到治疗目的。自1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，40多年间，起搏器制造技术和工艺快速发展，其功能日趋完善。目前永久心脏起搏器植入已成为一种常规治疗技术，为临床广泛应用。一.人工心脏起搏器的发展史二、起搏器基本概念起搏器系统由脉冲发生器及电极组成。脉冲发生器埋植在胸大肌上方的皮下组织中。脉冲发生器体积小，但其中有电池，还有几万个元件组成的多种高集成电路，分别负责起搏器的各项功能。电极导线的顶部及体部有起搏和感知的金属电极，负责起搏器的起搏和感知功能。电极导线经周围静脉植入，放置在相应的心腔，紧贴心内膜，其尾部与脉冲发生器的连孔相连。起搏电极有单极与双极之分。单极电极导线的顶部电极（—）与脉冲发生器金属壳（+）构成单极起搏和感知，双极电极导线的顶部电极（—）与体部的环状电极（+）构成双极起搏和感知。1.起搏器系统起搏器的组成部分与电路脉冲发生器：–电路/电池电极导线–阴极/人体组织–阳极其它–传感器脉冲发生器电极导线阳极起搏器的特征•大小：如男式手表•重量：20-80克•外壳：钛金属•寿命：10年左右•控制：程控仪遥控脉冲发生器•电池：为给心脏发送电脉冲提供能源•电路：控制起搏器工作(微处理器)电极导线组成：–导体•连接器杆•绝缘体•电极作用：–探测（感知）心腔内电信号–将电刺激传到心肌层频率适应性起搏器压电晶体压电晶体•体动传感器–用一个压电晶体检测运动引起的机械信号–晶体将机械信号变成电信号，电信号又接着加快起搏器的频率•加速度计•其它•电晶体压电晶体2.起搏器功能特点及分代自1958年10月在瑞典斯德哥尔摩植入人类第一例永久性人工心脏起搏器至今已有40余年。40年来起搏器技术发展迅速，功能日趋完善。根据人工心脏起搏器功能和特点，可将其分为4代（表1）表1人工心脏起搏器的分代及功能分代名称问世时间基本功能缺点第一代固律型1958年起搏起搏竞争性心律失常第二代按需型1967年起搏、感知起搏器综合征第三代生理型1978年起搏、感知、各种生理功能起搏器介导性心动过速第四代自动化起搏器1992年起搏、感知、各种生理功能工作参数自动化调整价格较贵第3代起搏器在起搏和感知基本功能的基础上又增加了很多生理性功能。例如频率适应性起搏功能，这一功能使其起搏功能更加接近人体正常窦房结。窦房结不仅是人体心脏的最高级频率的起搏点，而且还有良好的变时性。在机体代谢率不同时，窦性心率则有相应变化，睡眠时窦性心率慢，活动时窦性心率快，这种特性称为窦房结的变时性。具有频率适应性起搏功能的生理性起搏器也有这种变时性，通过脉冲发生器内置的感知器可以感知和了解佩带者的活动状态，随之自动调整起搏频率。三、起搏器功能及类型随着起搏器工作方式或类型的不断增加，其各种功能日趋复杂。为便于医生、技术人员与病人间的各种交流，1987年国际心电图会议和心脏起搏会议制订了起搏器的代码（表2）。表2起搏器代码序号和字母含义I起搏的心腔II感知心腔III对感知的反应IV程控功能频率适应V抗快速心律失常功能V:心室V:心室T:触发P:频率和/或输出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:频率、输出、灵敏度、方式等多项程控S:电击（转复/除颤）D:双腔(A+V)D:双腔(A+V)D:双重(T+I)C:通讯遥测D:双(P+S)O:无O:无O:无R:频率调整O:无S:单腔(A或V)S:单腔(A或V)O:无了解和记忆起搏器代码的含义十分重要，例如VVI起搏器代表该起搏器起搏是心室，感知的是自身心室信号，自身心室信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。DDD起搏器起搏的是心房及心室，感知的是自身心房及心室信号，自身心房及心室信号被感知后抑制或触发起搏器发放一次脉冲。AAIR起搏器起搏的是心房，感知的是自身心房信号，自身心房信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。此外，该起搏器尚有频率适应性起搏功能（第4位R表示)。1.普通起搏器分类可根据电极导线植入部位进行分类：单腔起搏器。分为VVI起搏器（电极导线放置在右室心尖部)和AAI起搏器（电极导线放置在右心耳）。双腔起搏器。植入两支电极导线，常分别放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），进行房室顺序起搏。其中自身心房P波被感知，经DDD起搏器传导后引起心室起搏。VAT则是其常见的一种工作模式，即佩带DDD起搏器的患者自身心房率（窦性心律）正常，而房室结传导功能较差时的工作模式。临床目前应用的起搏器99%以上都是单腔或双腔起搏器。三腔起搏器左心房+右心房+右心室的三腔起搏（治疗和预防心房颤动）右心房+右心室+左心室的三腔起搏（治疗顽固性心力衰竭）。四腔起搏器双心房+双心室（治疗心力衰竭伴阵发性心房颤动）四、永久起搏的适应证(参考：中国心脏起搏与心电生理杂志2003年第5期埋置心脏起搏器及抗心律失常器指南)支持当前的建议的证据可分为A、B、C三级–级别A:从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据–级别B:从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据–级别C:专家的意见一致是建议的主要来源依据ACC/AHA的标准，将器械治疗的适应证分为三类。第I类--有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器(一致认为必须做)第II类--经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧–第IIa类：证据/意见的偏向有用/有效（应当做）–第IIb类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效（可以做）第III类--一致认为不需要起搏器(一致认为不能做)1.人获得性房室阻滞的起搏治疗Ⅰ类•（1）任何解剖水平的Ⅲ度和高Ⅱ度房室阻滞，伴有任一下列情况者：ą由于房室阻滞所致的有症状的心动过缓(包括心力衰竭)。(证据级别：C)b由于心律失常及其它医疗情况需用药物治疗，而这些药物又能导致症状性心动过缓。(证据级别：C)c证明心搏停顿≥3s，或清醒时逸搏心率慢于40bpm，无证状者。(证据级别：B，C)d房室结经导管消融后。(证据级别：B，C)对此没有试验来评价不予起搏的后果，事实上这种情况总是给予起搏的，除非施行的是房室交界区改良术。e心脏手术后房室阻滞已无恢复希望。(证据级别：C)f神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合征，Erb氏肌萎缩(肢－带)，腓骨肌萎缩等，不论有无证状，因为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病的进展。(证据级别：B)(2)Ⅱ度房室阻滞，不论其类型与阻滞位置，有心动过缓的症状。(证据级别：B)1.人获得性房室阻滞的起搏治疗Ⅱą类（1）任何解剖水平的Ⅲ度房室阻滞，无证状，便清醒时平均心室率为40bpm或稍快，特别是伴有心脏扩大或左心功能障碍。(证据级别：B，C)（2）无证状的Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞伴以窄QRS波。当Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞伴以宽QRS波，则成为起搏的Ⅰ级适应证(请参阅下节关于慢性双分支和三分支阻滞的起搏)。(证据级别：B)（3）无证状的位于His束内或His束下的Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞，恰好在为其他原因而作的电生理检查中发现。(证据级别：B)（4）Ⅰ度或Ⅱ度房室阻滞，伴有类似起搏器综合征的症状，经临时性房室顺序起搏证明可以消除该证状。(证据级别：B)（1）显著的Ⅰ度房室阻滞(0.03s)伴有左心功能障碍及充血性心力衰竭证状，缩短AV间期可改善其血液动力学，可能是通过降低其左心房充盈压之故。(证据能别：C)（2）神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合证，Ere氏肌萎缩(肢－带)，腓骨肌萎缩等，有任何程度的房室阻滞(包括Ⅰ度房室阻滞)，不论有无证状，因为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病的进展。(证据级别：B)1.人获得性房室阻滞的起搏治疗Ⅱb类(1)无证状的Ⅰ度房室阻滞。(证据级别B)(2)无证状的Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞，位于His束以上(房室结)或已知不在His束以内或以下。(证据级别：B，C)(3)房室阻滞可望恢复或不大可能复发(例如药物中毒、雷姆“Lyme”氏病、或发生于睡眠呼吸暂停综合征低氧时而无证状)。（证据级别：B）1.人获得性房室阻滞的起搏治疗Ⅲ类（1）间歇性Ⅲ度房室阻滞。（证据级别：B）（2）Ⅱ度Ⅱ型房室阻滞。（证据级别：B）（3）交替性束支阻滞。（证据级别：C）2.慢性双支和三分支阻滞的起搏治疗Ⅰ类（1）不能证明晕厥系由于房室阻滞，而其它可能原因，特别是室性心动过速（简称室速），已被排除。（证据级别：B）（2）无症状患者，恰好于电生理检查中发现HV间期显著延长（≥100ms）（证据级别：B）（3）恰好于电生理检查中发现在调搏诱发的非生理性His束下阻滞。（证据级别：B）2.慢性双支和三分支阻滞的起搏治疗Ⅱą类神经肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合症，Ere氏肌萎缩（肢－带），腓骨肌萎缩等，不论有无症状，因为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病的进展。（证据级别：C）2.慢性双支和三分支阻滞的起搏治疗Ⅱb类（1）分支阻滞不伴有房室阻滞，也无症状（证据级别：B）（2）分支阻滞伴有Ⅰ度房室阻滞，没有症状（证据级别：B）2.慢性双支和三分支阻滞的起搏治疗Ⅲ类3.伴随急性心肌梗死的房室阻滞的起搏治疗Ⅰ类（1）急性心肌梗死后，持续性Ⅱ度房室阻滞呈希－浦系内双侧束支阻滞；或希－浦系内或下的Ⅲ度房室阻滞。（证据级别：B）（2）一过性高度（Ⅱ度或Ⅲ度）位于房室结以下的房室阻滞，并伴有束支阻滞。如果阻滞位置不能肯定，可能需行电生理检查。（证据级别：B）（3）持续存在和有证状的Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滞。（证据级别C）Ⅱb持续性Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滞位于房室结水平。（证据级别：B）Ⅲ类（1）一过性房室阻滞而无心室内传导障碍。（证据级别：B）（2）一过性房室阻滞伴有单纯性左前分支阻滞。（证据级别：B）（3）获得性左前分支阻滞而无房室阻滞。（证据级别：B）（4）持续性Ⅰ度房室阻滞伴有束支阻滞，此束支阻滞是陈旧的或者不知它已存在多久。（证据级别：B）3.窦房结功能障碍的起搏治疗Ⅰ类（1）窦房结功能障碍导致有证状的心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏；必须使用某种类型和剂量的药物进行治疗，这些药物引起或加重心动过缓并产生症状者。（证据级别：C）（2）窦房结变时功能不佳而引起证状者。（证据级别：C）Ⅱa类（1）自发或药物诱发的窦房结功能低下心率＜40bpm，虽有心动过缓的证状，但未证实症状与心动过缓有关（2）无法解释原因的晕厥，存在窦房结功能导常或电生理检查诱发者。（证据级别：C）Ⅲ类（1）无症状的患者，包括长期应用药物所致的窦性心动过缓（心率＜40bpm（2）虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状并非窦性心动过缓引起。（3）非必须应用的药物引起的有症状的心动过缓。4.快速性心律失常的起搏终止和预防4.1自动检测和起搏终止心动过速永久性起搏的建议Ⅰ类无Ⅱa类有症状的反复发作的室上速，导管消融和/或药物不能控制发作或产生不能耐受的不良反应，起搏可重复终止者。（证据级别C）•Ⅱb类起搏刺激可重复终止的反复发作的室上速或房扑，起搏治疗可作为药物或导管消融的替代方法。（证据级别C）•Ⅲ类（1）起搏使心动过速的频率加快或转为颤动者。（2）存在具有快速前传功能的房室旁道，无论房室旁道是否参与心动过速。4.2起搏预防心动过速发作的建议Ⅰ类伴或不伴长QT间期的间歇依赖型持续性室速患者，业已证实起搏治疗有效。（证据级别C）Ⅱa类先天性长QT综合征的高危病人。（证据级别C）•Ⅱb类（1）房室折返或房室结折返性室上速，药物或射频消融治疗无效。（证据级别C）（2）药物治疗无效的反复发作的有症状的房颤，伴有窦房结功能减低。（证据级别B）•Ⅲ类（1）频发或复杂室性异位激动，不伴持续性室速，无长QT综合征。（2）可逆转的尖端扭转性室速。5．动脉窦超敏和神经心源性晕厥的起搏治疗•Ⅰ类颈动脉窦刺激引起的反复晕厥；在未使用任何抑制窦房结或房室传导药物的情况下，轻微压迫颈动脉窦可导致室性停搏超过3s。（证据级别：C）•Ⅱa类