口服降糖药的临床应用PPT-北京市社区卫生协会

口服降糖药的临床应用中国人的糖尿病患病率20~39岁3.2%40~5911.5%6020.4%糖尿病患者9240万成年人控制血糖——糖尿病的药物治疗降糖药分类：种类：－促分泌剂:磺脲类和格列奈类－增敏剂:噻唑烷二酮和双胍类－葡萄糖苷酶抑制剂－胰岛素－中成药比较成熟的新型降糖药GLP-1类似物(FDA已批准)（百泌达）DPP-IV抑制剂（FDA已批准）西格列汀（捷诺维）单一干预的降糖效力干预措施预期HbA1c降低（%）生活方式(降低体重和增加活动)1-2二甲双胍1.5磺脲类1.5格列奈类1-1.5TZDs0.5-1.4α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8胰岛素1.5-2.5Exenatide0.5-1.0普兰林肽（pramlintide）0.5-1.0DIABETESCARE.2006;29(8):1964单一干预的优缺点干预措施优点缺点生活方式干预低费用，多获益第1年大部分失败二甲双胍对体重无影响、便宜胃肠道副作用，罕见乳酸酸中毒磺脲类便宜低血糖，体重增加格列奈类作用时间短一天3次，贵TZDs改善血脂谱水潴留、体重增加、贵α-糖苷酶抑制剂对体重无影响较多胃肠道副作用，一天3次，贵胰岛素无剂量限制，便宜，改善血脂谱注射，监测，低血糖，体重增加Exenatide（GLP-1)降低体重注射，较多胃肠道副作用，贵，应用经验极少普兰林肽（pramlintide).降低体重注射，一天3次，较多胃肠道副作用，贵，应用经验极少DIABETESCARE.2006;29(8):1964促胰岛素分泌剂常用磺脲类药物的作用特点药名半衰期（h)作用时间(h)每天剂量(mg)特点优降糖（1969）格列吡嗪（1971）格列齐特（1979）克糖利（1970）格列喹酮（1975）格列美脲(1990)5-102-42-681.5-21-916-2412-1410-128-125-842.5-152.5-3080-32012.5-7530-1800.5-8药效最强，50%从肾脏排出，容易发生低血糖，全部排出需5天药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生低血糖，24小时内由肾脏排97%作用缓和，低血糖少，代谢产物在2天内排泄98%。作用缓和，耐受性好，70%从能脏排出，全部排出体外需2天95%从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素抵抗，大部分从肾脏排泄。剂量小，可每日一次服药。磺脲类磺脲类药物的选药原则可作为非肥胖2型糖尿病一线用药老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类（格列喹酮、格列吡嗪）轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病可选用中-长效类药物（优降糖、格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特）磺脲类药物降糖作用的特点空腹血糖较高者，降糖幅度越大在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性FPG14mmol/L、有较好的胰岛残余功能、新诊断糖尿病、ICA和GADA阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好所有2型糖尿病如果单药治疗未能达标或失效可与胰岛素/双胍/胰岛素增敏剂/糖甘酶抑制剂联合使用磺脲类药物可与多种降糖药联合用药格列奈类药物作用机理：非磺脲类的胰岛素促泌剂，通过刺激胰岛素分泌降低餐后血糖吸收快、起效快和作用时间短的特点可降低HbA1c1.0%~1.5%我国上市的有瑞格列奈和那格列奈。副作用：可引发低血糖，单独应用时，低血糖发生较少，且多轻微，与二甲双胍合用时则需注意避免较重低血糖。低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。瑞格列奈和那格列奈分类通用名常用商品名规格(mg/片)常用剂量范围(非最大剂量)请注意个体化主要不良反应格列奈类瑞格列奈诺和龙孚来迪0.5；1每次1/2～1片;1日3次;餐时服低血糖那格列奈唐力120每次1/2～1片;1日3次;餐时服增加胰岛素敏感性药物双胍类药物药理作用：主要是通过减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖，增强机体对胰岛素的敏感性；加强外周组织(肌肉)对葡萄糖的摄取；可以使HbA1c下降1%-2%有使体重下降的趋势可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。双胍类药物续副作用：胃肠道不适低血糖：单独使用不导致低血糖，与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。使用注意事项：肾功能不全(血肌酐水平男性1.5mg/dL，女性1.4mg/dL或肾小球滤过率60ml/min/1.73m2)；急性、慢性酸中毒；心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者；妊娠。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用老年人使用时应更注意适应症、禁忌症、副作用二甲双胍用药方法分类通用名常用商品名规格(mg/片)常用剂量范围(非最大剂量)请注意个体化主要不良反应双胍类二甲双胍二甲双胍250每次1-2片;1日2～3次;餐中或餐后服胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）格华止500每次1～2片;1日2～3次;餐中或餐后服二甲双胍普通制剂存在的问题生物利用度低：二甲双胍具有突释现象。二甲双胍易溶于水，口服后药物迅速溶出，超过了机体的吸收能力；胃肠道不良反应高：由于突释现象，局部药物浓度超过饱和浓度,刺激胃肠道粘膜。腹泻，便泌，恶心等不良反应发生率高达20％－30％。患者顺应性差：普通制剂半衰期短，须每日多次服用，患者顺应性差且血药浓度波动大。Martindale,Londonthepharmaceutialpress.1993;289服药更方便——一天一次,提高患者服药依从性提高服药的依从性，是长期强化控制血糖的关键噻唑烷二酮类药物作用：主要通过促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降低空腹及餐后血糖；单独应用可降低HbA1c约1.5-2.0％，与其他降血糖药合用，HbA1c下降更多马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿目前在我国上市的主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮适应症：2型糖尿病噻唑烷二酮类药物续副作用：体重增加和水肿：是常见副作用，与胰岛素联合使用时更加明显低血糖：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时风险增加近期研究提示此类药物可能增加女性患者骨折的风险注意事项及禁忌症：由于存在体液潴留的不良反应，已经有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者禁用本类药物有缺血性心脏病者慎用或禁用马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮分类通用名常用商品名规格(mg/片常用剂量范围(非最大剂量)请注意个体化主要不良反应格列酮类罗格列酮文迪亚4每次1～2片;1日1次体重增加、水肿、增加心衰发生的危险吡格列酮艾汀艾可拓15每次1～2片;1日1次α-糖苷酶抑制剂作用：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖可使HbAlc下降0.5%~0.8%可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病，可能降低IGT者发生心血管疾病的风险。α-糖苷酶抑制剂续适应症：适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高者副作用：胃肠道反应低血糖：单独服用本类药物通常不会发生低血糖；如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖α-糖苷酶抑制剂续禁忌症：对此药呈过敏反应；肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良；肾功能减退，血清肌酐2.0mg/dl；肝硬化；糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术；酮症酸中毒；妊娠、哺乳；合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱α-糖苷酶抑制的效果。国内上市的α-糖苷酶抑制剂分类通用名常用商品名规格(mg/片)常用剂量范围(非最大剂量)请注意个体化主要不良反应α—糖苷酶抑制剂阿卡波糖拜唐苹卡博平50每次1片;1日3次;随第一口饭嚼服腹胀，排气伏格列波糖倍欣0.2每次1片;1日3次;随第一口饭嚼服胰高血糖素样肽-1GLP-1：以葡萄糖依赖方式促进胰岛素释放，并可抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空。GLP-1类似物：Exenatide(百泌达）DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂：西格列汀（捷诺维）第1步一经诊断生活方式干预+二甲双胍第2步生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a第3步生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素首选:充分验证的核心治疗次选：尚未充分验证的治疗生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类a生活方式干预+二甲双胍+GLP-1激动剂b生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素•注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1c7%,然后至少每6个月检测一次。A1C≥7%时干预方式应该改变。•a.除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。ADA/EASD专家共识饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素非超重患者3个月后HbA1c6.5%BMI24中国糖尿病治疗防治指南-2007饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素超重\肥胖患者3个月后HbA1c6.5%3个月后HbA1c6.5%BMI≥24中国糖尿病治疗防治指南-2007降糖药应用解析磺脲类——糖尿病治疗必不可少的武器二甲双胍——糖尿病治疗的基石用药磺脲类+二甲双胍联合用药——“黄金组合”HbA1c下降差值1.62%退伍军人糖尿病试验（VADT，VeteransAffairsDiabetesTrial）强化血糖控制增加或减少心血管事件及死亡的影响因素。在本届糖尿病年会上专家报道了根据退伍军人糖尿病试验（VADT）的研究结果。结果：诊断糖尿病15年内开始强化治疗有益（减少心血管事件）。诊断16-20年内强化治疗无益。诊断20年以后强化治疗有害。ACC/ADA/AHA血糖控制目标修订共识——从ACCORD、ADVANCE和VADT研究看糖化血红蛋白控制目标三项新近的临床研究（ACCORD、ADVANCE和VADT研究）通过对2型糖尿病患者和心血管疾病高危人群进行长期随访后显示，强化血糖控制对于预防心血管疾病并未表现出明显受益、或产生不良影响。这一结果也促使美国保健协会对糖尿病患者血糖控制目标进行了重新评估。在这三项研究中，ACCORD研究由于其强化降糖治疗组死亡率的显著升高而被提前终止；ADVANCE和VADT研究虽然未发现强化降糖治疗导致患者死亡率升高，但同时也并未观察到其明显的心血管受益。早期的观察性临床研究曾显示，较高的HbA1c水平与心血管事件具有相关性。经过对DCCT和UKPDS受试者进行长期随访后发现，对1型和2型糖尿病患者在诊断后及早开始强化降糖治疗可以观察到明显的心血管受益。美国心脏病学会（ACC）、美国糖尿病学会（ADA）和美国心脏协会（AHA）共识：基于广泛临床研究所显示的良好血糖控制对糖尿病患者的长期受益，大多数糖尿病患者无需改变治疗目标；而对部分2型糖尿病患者，应根据其病史和当前治疗方式，对其降糖目标进行适当调整。与之前的血糖控制建议相一致，推荐临床医生根据糖尿病患者的病史情况制定个体化降糖目标。病例1男性，64岁，2型糖尿病3年，服二甲双胍250mgTid，空腹血糖6.7mmol/L，餐后2小时血糖12.8mmol/L。了解：饮食身高、体重及体重变化血糖监测及HbA1C肝肾功能血脂病例2女性，81岁，糖尿病7年，口服糖适平30mgtid，拜糖平50mgtid，空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖12.1mmol/L