输血不良反应的标准和应急措施

1患者安全目标解读与输血规范2什么是安全目标首先，不要伤害病人接受医疗服务时没有发生意外损伤当今的医疗安全：不仅仅是没有差错和事故广义：医疗系统保护病人的能力和责任3事故行为范围485/15法则≥85%工作流程问题与出错的系统有关≤15%流程问题是员工可控或与个体行为有关容易犯错是人的天性我们不能改变人的天性我们能改变人们工作的系统5患者安全目标解读严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求6输血查对制度抽血前，认真核对《临床输血申请单》，患者姓名、性别、年龄、ID号、科室/门急诊、床号、血型抽血时必须有两名医护人员在场，双人核对无误后执行。一次只能采集一名患者的血样抽血后须将试管条码撕下粘贴于试管上，确定条码上字迹清晰，粘贴牢固，并再次确认病人信息与条码一致7手卫生两前：接触病人前清洁/无菌操作前三后：体液暴露风险后接触病人后接触病人周围环境后8患者安全目标解读提高用药安全建立临床“危机值”报告制度防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者压疮的发生主动报告医疗安全（不良）事件鼓励患者参与医疗安全9预防跌倒评估危险因素：跌倒史、感觉、认知、情绪、眩晕步态与平衡、用药（利尿剂、心血管、睡眠药等）、尿便失禁（入厕需求）、环境（光线、地板等）危险、患者及家属对跌倒危险的理解等措施：教育措施、治疗措施、环境措施10预防跌倒教育措施：增强预防跌倒的意识、训练患者转移技巧、“无约束”的态度、进行步态/平衡等训练治疗措施：预防直立性低血压（药物、缓慢起立）环境措施：光线适宜、提高座厕、洗浴间安扶手、减少约束使用、降低床高。设立警示标志11建立不良事件报告制度建立不良事件报告制度，坚持非惩罚性、主动报告的原则一旦发生于病人安全相关的、非正常的意外事件时，均应及时报告“不良事件”包括任何类型差错、错误、意外、事故或偏差，不论是否导致伤害12伤害评估不安全环境无伤害事件伤害事件—对患者造成暂时伤害，需处理或治疗—暂时伤害，需住院或延长住院时间—永久性伤害—死亡事件报告时无法评估伤害134.18.5.5条款是核心条款，其中一条有输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良的标准和应急措施的再培训与教育。二级医院评审标准（蓝皮书140页）141)输血不良反应的标准2)输血不良反应的应急措施3)输血不良反应及传染报告及处理登记制度4)输血不良反应报告流程以下四个方面15（一）输血不良反应的标准161.非溶血性发热反应。2.变态反应和过敏反应。3.溶血反应。4.细菌污染。5.循环超负荷。6.出血倾向。7.酸碱平衡失调。8.输血相关性急性肺损伤。9.传播感染性疾病。10.血压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等。17发热反应多发生在输血后1-2小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃-40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分钟，多则1-2小时后缓解。1、非溶血性发热反应。18变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。2、变态反应和过敏反应19绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。3、溶血反应20如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10~20ml，也可立刻发生休克。库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。4、细菌污染反应21心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。5、循环超负荷22大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。6、出血倾向23•库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。•大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。•对血清钾高的患者，容易发生高钾血症，大量输血应提高警惕。•此外，输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；•枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。7、电解质及酸碱平衡失调24是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。8、输血相关性急性肺损伤25输异体血主要是传播肝炎和HIV，核酸技术的应用减少了血液传播疾病的发生率，但迄今为止，疟疾、SARS（非典）、Chagas（锥虫病、查格斯病）病和变异型Creutzfeldt-Jakob（亚急性海绵状脑病、痉挛性假性硬化病）症仍无法监测。9、传染性疾病2610、血压升高、尿量减少、血红蛋白尿和伤口渗血等。1027（二）输血不良反应的应急措施281、临床用血科室在输血时要严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况，立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录，并通知医务科。1.临床输血时要严密观察292、疑为溶血性或细菌污染输血反应，做以下核对检查：（1）核对用血清单（2）直接抗人球蛋白实验（3）细菌学检查（4）尿血红蛋白（5）血清胆红素含量30•核对用血申请单、血袋标签、交叉配血记录、受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。•用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型。•不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相）。核对31（2）立即抽取受血者血液，检测血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应做进一步测定。直接抗人球蛋白实验32（3）若怀疑细菌污染性输血反应，抽取袋中血液做细菌学检查。细菌学检查33（4）尽早检测血常规、尿常规，及尿血红蛋白。尿检34（5）必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。测血清胆红素353、患者输血前应按《临床输血技术规范》做好输血前输血相关传播疾病项目的检测（肝功、肾功、乙肝指标、艾滋、梅毒、丙肝等），并保存相关原始资料。3、输血前检测364、若怀疑由输血引起的输血相关传播疾病应立即报告输血科，做好相关资料的登记，检测相关试验，并报告医院感染科。4、上报感染科375、如发生过敏反应，立即通知值班医师进行处理，并由值班医师填写输血不良回报单送输血科。5、填写输血不良回保单38（三）输血不良反应及传染报告及处理登记制度39输同种异体血存在发生不良反应及经血传播疾病的可能性。建立本制度，以对相关病例进行诊断、登记、报告和调查处理，分析不良反应或感染源、采取控制和改进措施，即时预防与处理输血不良反应的发生，防止输血传染疾病的进一步传播并追朔疾病源。目的401.本程序由输血科归口管理。2.临床科室负责完成输血不良反应的统计并上报输血科。3.输血科负责输血反应的原因调查与上报，并协助医院对输血传染疾病的调查与上报。4.检验科负责对输血前传染病指标的检测，并做好质控工作。5.医教科研处及医院输血管理委员会负责协调对严重输血反应的处置与鉴定工作。6.输血科负责将输血反应信息反馈给血站。职责411、输血过程中应严密观察受血者有无输血不良反应，如有出现异常情况应及时检查和处理。首先应迅速查明原因，明确诊断，一时尚不清楚的，不能等待诊断耽误病情，应视病情变化积极采取医疗措施。具体程序421.1荨麻疹反应或非溶血性发热反应等常见输血反应，一般可减慢输注，对症处理；严重者可暂停输注或停止输用，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。必要时通知值班医师和输血科值班人员。1.1431.2疑为溶血性或细菌污染性等严重输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通道，及时报告上级医师，同时通知输血科和医务科（或院值班）。在及时检查、积极治疗抢救的同时，查找原因，做好记录。做好以下核对检查1.244①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血记录②核对受血者及供血者ABO血型及RH（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样新采集的受血者血样血袋中血样，重测ABO血型及RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；③立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；2做好核对45④立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；⑤如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；⑥尽早检测血常规，尿常规及尿血红蛋白；4--646⑦对可疑血标本在医患双方在场，经院值班通知市血液中心人员来院，当场查封可疑血标本及输血器具，封存袋由医院（医务科）保管。输血科值班人员须立即报告科主任，由科主任报告菏泽市血液中心。7472、输血完毕，医护人员须记录患者输血反应情况，并在输血三天（长期住院患者）或出院前（短期住院患者），根据病历记载逐项填写《输血不良反应及输血前检查回报单》，交输血科存档统计。482.1发生严重输血不良反应，相关科室应立即报告输血科，调查处理后再完整填写《输血不良反应及输血前检查回报单》。输血科应及时记录处理。492.2经输血治疗患者均应填写《输血不良反应及输血前检查回报单》。一次多袋可只填写一张。有不良输血反应的，必须详细填写相应血制品名称、袋号和不良反应情况。502.3输血科将输血反应及时回报情况每月统计上报医务科。输血反应登记回报纳入临床考核。相关统计纳入输血科考核。513、血液发出后，输血科将受血者和供血者的血样2-6℃保存至少7天。输血完毕，医护人员将《配血报告单》（输血记录单）贴在病历中，并将血袋及时返回输血科至少保留1天后，按照《消毒管理办法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。524、严重输血反应原因不明的，尤其可能涉及医疗缺陷或差错，引起医疗纠纷的，均须及时调查处理。技术程序参考《输血不良反应指南》。535、由医务科组织协调输血科和临床相关科室调查处理，必要时联系市血液中心。546、调查应从病人血液标本的采集到血液的输注的每一步骤着手，核对每一个环节，查明原因，争取首先排除血型不合的溶血反应和细菌污染性输血反应。556.1保存原始证据备查（包括输血前后病人标本、血袋标本、输血器材、配血发血记录、临床病历等）。必须完整保存未输完的血液和全部输血器材（包括连接的静脉注射液），密封且不得受污染。涉及血制品质量（如血袋污染、血袋血型错误）的责任及赔付问题，须及时经医务科或输血科与市血液中心联系。566.2输血科作好调查处理的详细记录。发生输血反应和输血感染疾病的登记包括：病人姓名、性别、年龄、病区、床号、家庭住址；发生日期、时间、症状、原因分析：调查处理情况；随访追踪、临床转规，等等。同时向上级主管部门和市血液中心汇报并作登记。576.3临床医生须及时、详细地填写《输血不良反应及输血前检查回报单》，一起送输血科登记。严重地输血反应及输血感染疾病应立即报医务科，必要时组织全院会诊。587、经血液传播地重要疾病有梅毒、疟疾、乙肝、丙肝、丁肝、艾滋病、巨细胞病毒感染和弓形虫病，等等。这些疾病的病原，可通过被感染的供血者血液、或通过输血过程（包括输血器材）的器材的污染而使受血者感染。应按照《中华人民和国传染病防治法》调查处理和报告。病史询问和追踪、输血前检查是判别输血感染疾病的重要依据。感染源的调查有利于明确责任、改进预防措施。598、查明原因后，应指定改进措施。对造成缺陷或错误的责任人，视其后