病史采集和神经系统查体

神经系统病史采集和神经系统检查丽水市人民医院神经内科陈伟康18957092556（微信同号）主诉：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间。简明扼要，字数一般不超过20个字主诉一般用症状学名词，避免使用诊断名词描述时间要尽量明确，避免用数天、数月余等急性起病、短时间入院，主诉时限以小时计算主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出如“发热4天，皮疹1天”能导出第一诊断特殊情况（病理确诊、再入院）下可用诊断、体征代替主诉。用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。现病史：现病史是主诉的延伸，包括发病后到本次就诊时症状发生和演变的过程，各种症状发生的时间关系和相互关系，以及发病前的诱因和前驱症状等。有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。1、症状的发生情况2、症状的特点3、症状的发展和演变4、伴随症状及相互关联5、既往诊治情况6、与现病史有关的其他疾病情况7、病程中的一般情况现病史的注意事项现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致诊治经过与疗效：所述疾病及药物名称加引号（不要遗漏用药情况）有鉴别诊断资料（阴性资料）意外事件应详细客观记录（交通事故、醉酒、人身伤害事件等）与现病有关的疾病，应包括在现病史中与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录既往史：重要脏器疾病史食物、药物过敏史需与首页一致说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致，治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录。手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史既往史着重询问以下内容：1、头部外伤、脑肿瘤以及手术史等2、感染病史3、内科疾病史4、颈椎病和腰椎管狭窄病史5、过敏及中毒史个人史、婚育史、月经史：个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。结婚年龄、配偶及子女健康状况（适龄结婚×）病历不当复制导致男女混淆。生育史记录方式如下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数月经史记录方式如下：初潮年龄绝经年龄或末次月经日期左利手/右利手经期天数间隔天数家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。家族遗传倾向的疾病如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动障碍及精神病等。如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。体格检查：认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显肝略大、质稍硬，神欠清不遗漏重要阳性和阴性体征不要前后矛盾、左右错误专科情况，记录鉴别诊断相关体征辅助检查：“检查互认”记录要求：在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查时间及编号。若患者入院前确未做过相关检查，可写“暂缺”。诊断排序一般原则：（1）本科疾病放在前，其他科疾病放在后。（2）主要疾病放在前，次要疾病放在后。（3）原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。（4）急性疾病放在前，慢性疾病放在后。（5）损伤、中毒性性疾病放在前，非此类疾病放在后。（6）传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。（7）危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。如入院时诊断不明确，用症状与体征时则其后列出拟似诊断。神经系统疾病常见症状的问诊头痛部位、性质、疼痛规律、有无先兆疼痛与头痛相似，也要问疼痛部位、性质、规律和伴发症状特别注意神经系统定位关系感觉异常如麻木、冷热感、蚁走感、针刺感和电击感等，注意分布的范围、出现的形式，以及加重的因素等。眩晕眩晕是一种主观症状，患者感到自身或周围物体旋转、漂浮或翻滚。询问时应注意与头昏鉴别。瘫痪发病急缓、瘫痪类型、性质、进展情况，伴发症状等可为定性和定位提供依据。抽搐注意询问最初发病的年龄、诱发因素、发作的先兆、抽搐的部位、抽搐的形式、伴随症状、发作的频率、以往的诊断和治疗情况。意识丧失发生的诱因、发生的频率和持续时间、有无心血管和呼吸系统的症状、有无四肢抽搐、舌咬伤等伴随体征、意识丧失转醒后有无后遗症。视力障碍发生的情况、发生后持续的时间、视力障碍的表现。神经系统检查神经系统包括中枢神经系统与周围神经系统两大部分。通过准确检查获取对疾病的定位与定性诊断信息。包括高级皮层功能（意识状态与精神状态）、脑神经、运动神经、感觉神经、神经反射、自主神经等方面的检查。高级皮层功能意识语言认知功能障碍脑神经检查脑神经共12对，检查脑神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检查时应按序进行，以免遗漏。(一)嗅神经检查嗅神经(olfactorynerve)－检查时嘱被检者闭目并压住一侧鼻孔。然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品(如醋、香水、酒、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让被检者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等。功能障碍提示同侧嗅神经损害。嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。(二)视神经检查视神经(opticnerve)－视神经检查包括视力视野眼底(三、四、六)动眼、滑车、展神经检查动眼(oculomotornerve),滑车(trochlearnerve)、展神经(abductnerve)三对神经同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。1、外观双侧眼裂有无增大或变窄，是否等大。上眼睑有无下垂，眼球有无外突或内陷，眼球有无偏斜或双眼同向偏斜。2、眼球运动检查者竖示指，距受检者眼前约30-40cm处。嘱被检者头部不动，两眼注视检查者的示指，并随其向内、外、上、下、内上、内下、外上、外下各方向转动。注意眼球运动受限方向及程度，有无复视和眼球震颤。3、瞳孔正常瞳孔圆形、居中、两侧等大，随光线强弱而缩小与扩大，正常瞳孔直径约3-4mm。检查对光反射，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，感光侧的瞳孔缩小，称直接对光反射。如用手隔开双眼，未直接感光侧的瞳孔也缩小，则称间接对光反射，正常人均存在。检查瞳孔的调节反射时，嘱被检者平视远处，然后突然注视某一近物，正常者双侧眼球内聚，瞳孔缩小。(三、四、六)动眼、滑车、展神经检查(续)上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限－动眼神经麻痹。眼球向下、向外运动减弱－滑车神经损害眼球向外转动障碍－展神经受损瞳孔反射异常－动眼神经OR视神经受损。(五)三叉神经检查三叉神经（trigeminusnerve）1、面部感觉三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜。常以针刺检查痛觉，棉签检查触觉。两侧对比，随时询问病人的感觉反应是否减退、消失或过敏。角膜反射障碍也为三叉神经功能受损的表现。2、咀嚼运动受三叉神经的运动纤维支配。双手触按被检者颜肌、咀嚼肌，嘱被检者作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱;再嘱被检者作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向病侧。(七)面神经检查面神经(facialnerve)－支配面部表情肌和具有味觉功能。1、视诊观察额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。2、运动嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍。3、味觉将不同味感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。(八)位听神经检查位听神经(auditorynerve)－包括前庭及耳蜗神经。1、听力检查－测定耳蜗神经的功能。2、前庭功能检查－询问被检者有无眩晕、平衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无反应减弱或消失。(九、十)舌咽、迷走神经检查舌咽(glossopharygealnerve)、迷走神经(vagusnerve)－两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损。1、运动发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。检查咽反射时，用压舌板轻压左侧或右侧咽后壁，正常者可有恶心反应，有神经损害者则反射迟钝或消失。2、感觉舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。(十一、十二)副神经检查副神经(accessorynerve)－检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱被检者作耸肩及转颈运动，比较两侧肌力。副神经受损时，可出现一侧异常。舌下神经(hypoglossalnerve)－观察有无舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌有无偏斜。一侧麻痹时伸舌偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌。运动功能检查运动包括随意和不随意运动，随意运动由椎体束司理，不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑司理。（一）肌力肌力(musclepower)指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令病人作肢体伸屈动作，检查者从相反方向测试被查者对阻力的克服力，并注意两侧对比。肌力的记录采用0--5级的六级分级法:0级－完全瘫痪。运动功能检查（续）0级－完全瘫痪。1级－肌肉可收缩，但不能产生动作。2级－肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。3级－肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级－能作抗阻力动作，但较正常差。5级－正常肌力。临床意义－不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪(轻瘫)。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为:①单瘫:单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎;②偏瘫:为一侧肢体(上、下肢)瘫痪，常伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中;③交叉性偏瘫:为一侧偏瘫及对侧脑神经损害;④截瘫;为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。肌张力肌张力(muscletone)－指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。1、肌张力增高肌肉坚实，伸屈其肢体时阻力增加。①痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象－锥体束损害。②强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，称铅管样强直－锥体外系损害。2、肌张力降低肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大－周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等。不随意运动不随意运动－系随意肌收缩所产生的一些无目的的异常动作，多数为锥体外系损害的表现。1、震颤(tremor)－两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作，可有以下几种类型:①静止性震颤：静止时表现明显，而在作意向性动作时则减轻或消失，常伴肌张力增高，见于震颤麻痹。②动作性震颤：系动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患。③老年性震颤：与震颤麻痹类似，为静止性震颐，发生于老年人，常表现为点头或手抖，通常肌张力不高。2、舞蹈样运动(chorea)－肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，睡眠时可减轻或消失。该运动也可发生在面部，犹如作鬼脸，多见于儿童期脑风湿病变。3、手足徐动－脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性。手足搐搦－低钙血症等。共济运动共济运动(coordination)－机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。这种协调主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。1、指鼻试验－被检者手臂外展伸直，再以示指尖触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复进行。同侧指鼻不准－小脑半球病变睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍－感觉性共济失调2、跟一膝一胫试验－被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。小脑损害时，动作不准；感觉性共济失调者则闭眼时出现该动作障碍。3、①快复轮替动作－被检者以前臂作快速旋前旋后动作②闭目难立征－被检者足眼并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则为阳性，提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不