医院质量管理

医院质量管理及管理工具运用湖北医药学院医院管理研究所十堰市人民医院医院管理研究所王海和质量管理是医院管理的核心医院管理的目标医疗管理的核心以岗位职责和服务流程的质量管理为基础一、基本概念（一）质量和医疗质量质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。质量的含义可以分成几个层次：1、符合性质量，以符合标准的程度作为衡量依据，“符合标准”就是合格的产品质量；2、适用性质量，以适合顾客需要的程度作为衡量的依据，朱兰博士认为质量是“产品在使用时能够成功满足用户需要的程度”；第一节概述3、满意性质量，即一组固有特性满足要求的程度，它不仅包括符合标准的要求，而且以顾客及其他相关方满意为衡量依据，体现“以顾客为关注焦点”的原则；4、卓越质量，顾客对质量的感知远远超出其期望，使顾客感到惊喜，质量意味着没有缺陷。根据卓越质量理念，质量的衡量依据主要有3项：①体现顾客价值，追求顾客满意和顾客忠诚；②降低资源成本，减少差错和缺陷；③降低和抵御风险。质量的实质是为顾客提供卓越的、富有魅力的质量。医疗质量，从狭义角度，主要是指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量；而从广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入一产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。（二）质量管理的概念质量管理是确定和实施以质量为中心的全部管理职能，质量管理的职责由最高管理者承担，也要求组织的全体人员承担义务并参与。医疗质量与安全管理委员会护理质量管理委员会药事管理与药物治疗学委员会输血管理委员会伦理委员会院感管理委员会病案管理委员会医院质量与安全管理委员会一级质控组织二级质控组织医院三级质控组织实现TQM三级质控组织各科室质量管理小组三、医院质量管理组织体系实现系统的功能和作用，完成系统的特定任务，必须有组织的保证。第二节质量管理的基本理论一、全面质量管理全面质量管理（totalqualitymanagement,TQM）是通过专门的组织、制定质量计划、在系统内开展连续的医疗服务改善活动，使服务的质量满足病人的期望。20世纪50年代末，事后质量检验，统计质量管理60年代初，全面质量管理以美国“自我控制”的“无缺陷运动”，日本（Q.C.C/QualityControlCircle）活动，为代表。全面质量管理的思想强调质量第一、用户第一，一切以预防为主，用数据说话，按PDCA循环办事。PDCA循环是指计划（plan)、执行（do)、检查（checkorstudy）和总结（action)循环上升的过程。它体现了质量管理的基本思路，也反映出管理理论的精髓。全面质量管理的基本方法可以概况为四句话十八字，即，一个过程，四个阶段，八个步骤，数理统计方法。八个步骤：1)计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题；分析产生质量问题的各种原因或影响因素；找出影响质量的主要因素；针对影响质量的主要因素，提出计划，制定措施。2)执行阶段：执行计划，落实措施。3)检查阶段：检查计划的实施情况。4)处理阶段：总结经验，巩固成绩，工作结果标准化；提出尚未解决的问题，转入下一个循环。二、质量控制质量控制（qualitycontrol,QC)则强调具体的操作，为达到质量要求所采取的监控技术和活动，监视产品或服务的过程，并排除在质量环节的各相关阶段导致不满意的原因。目的全面质量管理带来新的观念广义的顾客意识：所有产品和服务的使用者，都可以称之为顾客医疗服务内涵的扩大：关心病人（心理护理）、尊重病人权利（医患沟通）质量中的成本意识：降低院内感染和各种并发症、事故、缺陷、差错重视病人满意度：病人对医院、医务人员服务满意度无缺陷的观念：菲利浦·克劳士比提出，第一次就做对，是指一次就做到符合要求，因此，若没有“要求”可循，就根本没有一次就符合“要求”的可能了。我们基本的工作哲学便是预防为主，坚持“第一次就把事情做对”的态度，使质量成为一种生活方式。无缺陷是唯一的质量标准。美国学者多那比第安AvedisDonabedian于1968年首次提出质量评价的3个层次理论，即卫生服务系统的基本框架是结构（structure)、过程(process）和结果（outcome)的动态构成。三、质量评价理论（一）医疗质量评价的主要内容1．结构评价（特点：医疗服务潜在质量的静态评价，是医疗质量评价的基础）结构评价反映提供医疗服务的基础、规模和潜在能力。其中主要的因素有：人力资源（教育背景、技术能力和行医资格等）、组织机构设置和组织形式、医疗技术、固定资产、药品和医用物资等。通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。案例：结构评价指标主要有(根据卫生部三级综合医院评审标准)资源配置1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。3．医院医用建筑面积。工作负荷1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3．年住院手术例数、年门诊手术例数。治疗质量1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数。2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。3．住院患者死亡与自动出院例数。4．住院手术例数、死亡例数。5．住院危重抢救例数、死亡例数。6．急诊科危重抢救例数、死亡例数。7．新生儿患者住院死亡率。工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1．出院患者平均住院日。2．平均每张床位工作日。3．床位使用率（%）。4．床位周转次数。患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1．流动比率、速动比率。2．医疗收入/百元固定资产。3．业务支出/百元业务收入。4．资产负债率。5．固定资产总值。6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。科研成果1．国内论文数ＩＳＳＮ、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位。2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。2．过程评价过程评价——医疗活动，做了些什么，怎么去做。对医疗工作顺序及其协调性进行考核，以检验治疗程序与专业标准是否相符合。特点：评价涉及组织系统的全员、全部门和全过程，所需的数据量大，数据要求准确可靠，虽然测量结果还是能够得到，但是费时费力。案例：制度、诊疗常规、操作规范有哪些？制度：腕带制度、手术部位标示，“三步安全核查”，月质量与安全会、不良事件报告、三级医师查房、患者的知情选择、隐私性保护等等。诊疗常规：内科诊疗常规、儿科诊疗常规、骨科诊疗常规、急诊诊疗常规、外科诊疗常规、高血压诊疗常规、糖尿病诊疗常规、新生儿诊疗常规、眼科诊疗常规等等。操作规范：病历书写规范、消毒隔离技术规范、护理操作技术规范、临床路径等等。3．结果评价结果评价反映医疗行为的结果，如健康状况的改善等。多采用中间指标，中间指标大多采用疾病专一性指标，为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点。（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。《卫生部三级综合医院评审标准（2011版）》指定的18种疾病——急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑出血和脑梗死、创伤性颅脑损伤、消化道出血（无并发症）、累及身体多个部位的损伤、细菌性肺炎（成人、无并发症）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并发症、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾衰竭、败血症(成人)、高血压病(成人）、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学治疗。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（三）麻醉（按每季、每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况）中间指标举例第三节质量管理的常用工具010203040第一季度不良事件数量质量各类工具的作用：描述过程，明确差异，分析原因，帮助决策，实现监控。目的是监控不良事件，改善制度流程。在美国，“医疗不良事件”一般是指“由医疗行为导致患者伤害，与疾病的自然转归相反，医疗不良事件延长了患者的住院时间，或对患者造成伤害”。中国医院协会将医疗不良事件定义为:在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。中国医院协会将其分为“警告事件”、“不良事件”、“未造成后果事件”和“隐患事件”四种情况。老QC七大手法简介•老QC七大手法：•检查表—收集、整理资料•排列图(柏拉图)—确定主导因素•散布图—展示变量之间的线性关系•因果图(鱼骨图)—寻找引发结果的原因•分层法—从不同角度层面发现问题•直方图—展示过程的分布情况•控制图—识别波动的来源•老QC七大手法口诀：•检查集数据•柏拉抓重点（排列图）•散布看相关•鱼骨追原因（因果图）•分层作解析•直方显分布•控制找异常××科甲级病案率控制检查表一、检查表用途：收集、采集数据一般根据管理者的管理意图(影响质量的不良因素)设计的，达标项目可使用常规统计表，针对监测指标不达标的项，最好一对一的针对不合格控制指标来设计，使得监测更加精确。二、流程图流程图可以形象地展示过程的具体步骤。流程图的基本要素包括：投入、步骤和产出。简单的流程见图7一5流程图通过明确和细化过程，易于寻找问题或不足。流程图绘制要注意以下4点。(1)明确绘制的目的和适当的格式，针对主要质量问题绘图。(2)决定图的起点和终点（什么是投入？全部过程包括哪些方面？最终结果是什么？）。(3）明确流程图的要素（谁提供投人？谁使用？要做哪些决策？产出是什么？）。(4)反映过程的真实情况，而不是理想状态。三、因果分析图在找出质量问题以后，为分析产生质量问题的原因，即分析原因与结果之间关系的一种方法，以确定因果关系的图表称为因果图。其形状与鱼的骨架相似，故亦称鱼刺图；又因为是日本质量管理专家石川馨博士倡导的，故又称为石川图。1、因果图的分类A、原因追求型B、对策追求型缩短门诊患者等候时间挂号排队等候时间长看病排队等候时间长检查排队等候时间长增加挂号窗口开设网络、电话预约挂号增加标本采集人员培训熟练业务流程启动人员高峰门诊应急流程实行分时段预约免受下午就诊挂号费也可用树图（图7一7)来进行因果分析。因果分析法可以帮助管理者发现导致质量差异的各种因素，为进行定量分析提供信息。四、分类法（分层法）分层法是按照一定的类别，把记录收集到的数据加以分类整理的一种方法。分层法无固定表格﹐可以使用分层的推移图﹑列表分层以及直方图等等。常用的分类法有：①按不同时间、不同班次分类；②按不同工作人员分类，如按不同医生、不同级别分类；③按使用设备分类；④按不同诊疗操作程序分类；⑤按原材料分类；⑥按不同的服务对象分类等。分层法运用：1、推移图（按时间）日期234678910111314不合格率2.51.72.11.82.22.01.71.91.01.31.1平均2.06%1.5%%3.02.52.01.51.00.5校正前校正后（仪器校正前后不合格率总推移分层）XX制剂室为三班轮班制，上周三班所生产的制剂均为同一产品，结果为：A班B班C班产量（件）10000105009800不合格率（%）0.30.40.2以班别来加以统计，可得知各班组的产量及不良率状况，以便于有依据地采取措施。2、列表分层法3、直方图分层法9点钟划刀改善前后对比五、排列图排列图（Paretochart)译名也叫柏拉图、帕累托图，是为寻找影响产品质量的主要问题，用从高到低的顺序排列成矩形，表示各原因出现频率高低的一种图表。ABCDE均为影响质量的缺陷帕累托曲线累计百分比%存在问题不良个数不良比率累计百分率问题115633.2633.26问题212526.6559.91问题3