合理应用镇痛药物-规范化应用镇痛药物

合理应用镇痛药物苏州大学附属第二医院麻醉科谢红引言疼痛的定义国际疼痛学会（IASP）于1986年提出：疼痛是由实际的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历。争议：生理和心理因素如果仅将疼痛定义为与组织损伤或潜在的组织损伤相关的经历，显然忽略了疼痛的心理因素，可能会影响对一些患者疼痛的诊断和治疗。１９９９年在维也纳召开的第九届世界疼痛大会（ＩＡＳＰ）首次提出了“疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病”的概念。世界卫生组织（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第５大生命指标。疼痛治疗现状目前疼痛并没有得到及时有效的控制，尤以亚洲国家严重，普遍存在阿片成瘾恐惧症。ＷＨＯ已经联合ＩＡＳＰ和国际麻醉剂控制委员会一起呼吁降低阿片成本，改善对医用阿片类药物过分控制的现状。ＩＡＳＰ发起一个年度性的“世界镇痛日”活动，目的是使“免除疼痛”的理念深入人心，进一步加深对“免除疼痛是基本人权”的认识。但是实现全球疼痛治疗有赖于多种措施的结合，教育、观念、统一标准、立法、放松国家对阿片药物管制、国际合作。镇痛药物的分类按作用机理阿片类非阿片类辅助用药阿片类：弱阿片类：以可待因为代表，还有右旋丙氧酚和羟考酮；强阿片类：以吗啡为代表，常用的有口服吗啡普通片和控释片，以及丁丙诺菲、芬太尼、美散痛、度冷丁等。非阿片类：①非甾体类抗炎药：包括水杨酸类药物（阿司匹林）和非水杨酸类药物（布洛芬）；②扑热息痛。辅助药：①抗惊厥药：酰胺咪嗪、丙戊酸等；②抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪等；③抗焦虑药：苯二氮杂卓类、安定、酚噻嗪类等；④皮质类固醇类。关于成瘾性ＷＨＯ已经不再使用“成瘾性”这一术语，取而代之的是“药物依赖性”，即“在生理以及行为上不同程度地将使用精神活性药物（麻醉药物）作为日常首要之需要，其特点是渴求获得及使用这些药物，并有长期寻求这些药物的行为”。躯体依赖性和耐受性是阿片类镇痛药物治疗中的正常生理反应，不同于“药物依赖性”。美国的有关法规规定：“在没有其它有效的治疗措施时，医生可以给疼痛患者使用麻醉性药物”。使用方法与成瘾性事实上，规范化阿片类药物致成瘾的现象很少见。原因：当疼痛刺激沿着神经通路上行的过程中，患者的体内生成了特殊的阿片受体可与阿片类物质结合，分散了进入体内的缓解疼痛的药物。而没有疼痛的个体内由于不存在这些受体，进入体内的阿片类物质可造成脑内阿片类药物浓度突然增高，增加了药物成瘾的可能。使用方法与成瘾性成瘾的发生率与给药方式有关静脉注射：药物浓度突然增高，易导致成瘾。口服给药：在慢性疼痛治疗中应多采用阿片类药物的控释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定。不亦成瘾阿片类药物吗啡【体内过程】口服后易自胃肠道吸收，但首关消除明显，生物利用度低，故常用注射给药。皮下注射后30分钟已有60%吸收。约1/3与血浆蛋白结合。未结合型吗啡迅速分布于全身，仅有少量通过血脑屏障，但已足以发挥中枢性药理作用。【药理作用】1．中枢神经系统（1）镇痛、镇静吗啡有强大选择性镇痛作用，但意识及其它感觉不受影响。吗啡对各种疼痛都有效，而对持续性慢性钝痛的效力大于间断性锐痛。吗啡还有明显镇静作用；并能消除由疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，因而显著提高对疼痛的耐受力。（2）抑制呼吸治疗量吗啡即可抑制呼吸，使呼吸频率减慢；剂量增大，则抑制增强。急性中毒时呼吸频率可减慢至3～4次/分。吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性，同时，对桥脑内呼吸调整中枢也有抑制作用。（3）镇咳吗啡抑制咳嗽中枢，有镇咳作用。（4）其它：吗啡可缩瞳，针尖样瞳孔为其中毒特征。2．消化道吗啡可止泻及致便秘。其原因主要是吗啡兴奋胃肠平滑肌，提高其张力。甚至达到痉挛的程度。由于胃窦部及十二指肠上部张力提高，蠕动受抑制，胃排空延迟；小肠及大肠平滑肌张力提高，使推进性蠕动减弱，食糜通过延缓；回盲瓣及肛门括约肌张力提高，肠内容物通过受阻；治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩，使胆道排空受阻，胆囊内压力明显提高，可导致上腹不适甚至胆绞痛。阿托品可部分缓解之。3．心血管系统吗啡扩张阻力血管及容量血管，引起体位性低血压，其降压作用是由于它使中枢交感张力降低，外周小动脉扩张所致。降压作用可部分地被抗组胺药所对抗，因而该作用部分地与吗啡释放组胺有关。吗啡抑制呼吸，使体内CO2蓄积，故致脑血管扩张而颅内压增高。4．治疗量吗啡能提高膀胱括约肌张力，导致尿潴留；5．还能促进垂体后叶释放抗利尿激素；6．大剂量吗啡能收缩支气管。哌替啶哌替啶为苯基哌啶衍生物，是临床常用的人工合成镇痛药，其结构虽与吗啡不同，但它仍具有与吗啡相同的基本结构。口服易吸收，皮下或肌内注射后吸收更迅速，起效更快，故临床常用注射给药。主要在肝代谢为哌替啶酸及去甲哌替啶，再以结合型或游离型自尿排出。去甲哌替啶有中枢兴奋作用，中毒时发生惊厥可能与此有关。哌替啶血浆t1/2约3小时。【体内过程】1．中枢神经系统与吗啡相似。皮下或肌内注射后10分钟可产生镇静、镇痛作用，但持续时间比吗啡短，仅2～4小时。镇痛效力弱于吗啡，注射80～100mg哌替啶约相当于10mg吗啡的镇痛效力。约10%～20%患者用药后出现欣快。哌替啶与吗啡在等效镇痛剂量时，抑制呼吸的程度相等。【药理作用】2．平滑肌能中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少推进性蠕动，但因作用时间短，故不引起便秘，也无止泻作用。能引起胆道括约肌痉挛，提高胆道内压力，但比吗啡弱。治疗量对支气管平滑肌无影响，大剂量则引起收缩。对妊娠末期子宫，不对抗催产素兴奋子宫的作用，故不延缓产程。3．心血管系统治疗量可致体位性低血压，原因同吗啡。由于抑制呼吸，也能使体内CO2蓄积，脑血管扩张而致脑脊液压力升高。芬太尼芬太尼镇痛作用较吗啡强100倍（治疗量为吗啡1/100），一次肌内注射0.1mg，15分钟起效，维持1～2小时。可用于各种剧痛。不良反应有眩晕、恶心、呕吐及胆道括约肌痉挛。大剂量产生明显肌肉僵直。静脉注射过速易抑制呼吸，成瘾性小。美沙酮美沙酮有左旋体及右旋体。左旋体较右旋体效力强8～50倍。常用其消旋体。药理作用性质与吗啡相似，但它口服与注射同样有效（吗啡口服利用率低）。其镇痛作用强度与持续时间与吗啡相当。耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻，且易于治疗。二氢埃托啡二氢埃托啡为我国生产的强镇痛药。为吗啡受体激动药。其镇痛作用是吗啡的12000倍。用量小，一次20～40μg。镇痛作用短暂，仅2小时左右。小剂量间断用药不易产生耐受性而大剂量持续用药则易出现耐受性。它也可成瘾，但较吗啡轻。常用于镇痛或吗啡类毒品成瘾者的戒毒三，非阿片类药物NSAIDs酮洛酸、酮洛芬、双氯芬酸作用机理外周：通过抑制环氧化酶（COX）Ⅰ和Ⅱ阻断前列腺素的合成。中枢：抑制脊髓水平前列腺素的合成调节中枢反应的功能。作用特点肠道外NSAIDs具有传统阿片类镇痛药相同的镇痛作用，且不会出现阿片类相关的副作用四，镇痛药物的合理使用目前中国癌症患者450万，每年新发病人180万，死于癌症的人数高达140万。六成以上伴有不同程度的疼痛，七成的晚期癌症病人的疼痛难以忍受。国际著名疼痛专家、美国南加州疼痛治疗中主任莫世湟教授称，近年中国的临床癌痛治疗有所发展，引进了很多新药物和先进仪器，但治疗规范落后。由于传统认识和实施方面的障碍，作为主要缓解疼痛的治疗药物——吗啡，2005年在中国的消耗量仅为253公斤，人均消耗量只是发达国家的1/170。目前仅有41%肿瘤患者得到有效缓解，而晚期癌痛患者仅有25%得到有效缓解。缓解病人的疼痛才是最重要的，中国必须走出吗啡是鸦片类用药的认识误区。目前，对“药后成隐”的恐惧是癌痛治疗的瓶颈，而患者习惯忍痛的心理等更是阻碍了癌痛治疗发展的因素。担心镇痛用吗啡上瘾，是不必要的。有流行病学调查显示，以镇痛治疗为目的的情况下，吗啡成瘾的实际发生率仅为一万分之一左右，非常罕见的WHO镇痛治疗指南强调，医师应遵循口服、按时、按三阶梯这3个原则给患者用药。口服：口服用药对患者生活状态的影响最小，当患者无法口服时，可首选皮下给药方式。按时：癌痛是一种非暴发性的慢性疼痛，因此有规律地按时给药非常重要。当然，癌痛的程度是不断变化的，如在基础疼痛的基础上发生暴发性疼痛，也应额外给药控制。按阶梯：在用非类固醇类抗炎药（NSAID）对轻度癌痛患者实施一阶梯治疗时，NSAID的用药剂量不可能无限增加，且副作用很大。对晚期癌痛的患者在一阶梯时即使用强阿片类药物，可安全有效地缓解患者疼痛。在对中度疼痛患者实施二阶梯治疗时，使用弱阿片类药物的疗效不逊于吗啡，且用药相关不良反应的发生率较低。吗啡则仍为对重度癌痛患者实施三阶梯治疗时的金标准用药。有些药物可作为吗啡的替代品在三阶梯中应用，这些药物包括：羟考酮、芬太尼、美沙酮和氢吗啡酮等。因患者对阿片类药物的反应各不相同，在三阶梯治疗中，可轮替使用阿片类药物以提高镇痛疗效，减小副作用。通常的做法是用羟考酮或美沙酮等药物替代吗啡。WHO癌痛诊疗指南在发布20年后的今天还适用吗？答案是肯定的，因为该指南的作用已被多项大型试验反复论证。希望更多的医师能按WHO指南的三阶梯治疗原则，使更多癌痛患者得到更规范、有效的治疗。抑郁症的治疗抑郁症（或称身心疾病）是一种常见病症，廿世纪末国际抑郁症会议（伦敦）发出警告：在今后20年内抑郁症将对各国卫生保健造成巨大负担，且将超过癌症，成为仅此于心脏病的世界第二大疾病。1、兴趣减退甚至丧失：诸如对日常工作、生活享受、天伦之乐、业余爱好等。2、无望感：觉得一切糟糕、前途暗淡、一切毫无希望。3、无助感：认为医师爱莫能助，感到度日如年、孤寂、与人有疏远感。4、自我评论下降：大不如前、什么也干不了。5、生活没意义，生不如死、有自杀念头。（一）心情低落：1、早醒、为该症主要特征；2、昼重夜轻；3、食欲减退及体重减退；4、性欲缺乏；5、躯体症状，胃肠症状多见，慢性疼痛：胃痛、头痛、肢体痛、麻木、心悸、肠闷、出汗等植物神经症状。（二）生物学症状（躯体症状）1、心理治疗2、药物治疗抗焦虑药（苯二氮草类）：啊普唑仑、罗拉、地西泮、钉螺环酮、奈普洛尔等。抗抑郁药（三环类药）：啊米替林、多虑平、帕罗西汀、氟西汀。选择性5-HT再摄取抑制剂：舍曲林。（三）治疗强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤，但出现持续6个月以上的疼痛。目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑，造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。慢性疼痛的定义：发病率高：据统计全球约2亿3千万患者、先进国家约占30%。危害严重：减少社会活动、收入减少、医药费开支无止境，承受经济、心理打击。疼痛程度不亚于癌痛。慢性非癌性疼痛（non-maligmantchronicpain或CPS）慢性非癌痛处理的原则和方法慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。应将“病人能否重返工作岗位，能否恢复正常生活作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。基本原则药物治疗：WHO用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则1.在其它常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿片类药物治疗；2.病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周(艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制)；3.中度到重度的慢性疼痛(VAS评分≥5分)；4.慢性非癌痛诊断明确的病人(暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛)；5.病人没有阿片类药物滥