合理用药与药物不良反应防护

向全省三级医院的同仁学习致敬！广州军区武汉总医院合理用药与药物不良反应防护李罄广州军区武汉总医院二00七年十一月合理用药党的十七大提出建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、强化政府责任和投入，完善国民健康政策。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系，医疗服务体系、医疗保障体系、药品保障体系、药品供应保障体系、为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。建立国家基本药物制度，保证群众基本用药。加强医德医风建设，提高医疗服务质量。确保食品药品安全。抓合理用药是政府重要职能之一，安全有效地使用药物，让有限的卫生资源为民众健康发挥最大效益是政府卫生工作的基本任务。“为政之道在乎安民，安民之道在乎察其疾苦”医学是国家文明的重要方面。药物治疗是医学基本手段，医务人员与患者群体对用药有无一致的基本认识，决定治疗的成败，这个基本认识对医疗的信仰，就是合理性。对医疗供方，合理用药是安民之道是一种与时俱进的真善美的追求。合理用药是研究社会人群用药行为的最佳化，涉及医药与社会科学的交叉领域.处方行为与用药行为是技术也是文化（文明）的反映，医药市场不规范、以药养医不良现象、药价虚高与非法回扣涉及大量行为、道德方面的问题或文化问题。都影响了合理用药在治疗工作中的实施如何从管理和使用的角度，以现代医学和药学知识为指导，使药物的应用达到安全、有效、经济、适用的要求，是摆在医务工作者面前的一个新课题.一.为什么要提倡合理用药哈佛医学实践研究项目表明，医院的致残事件有1/5左右是用药所致，其中45％为用药错误，是可以预防的；用药伤害的死亡率达30％。美国住院病人死于药物不良反应的人数（平均值为10.6万），仅次于中风、心梗、癌症的死亡人数，而居社会人口死因的第4位。不良医疗事件广泛流行已成为美国全国性问题，约3～4％的病人发生不良事件，尤其是加强监护病房（ICU）的病人几乎每天经受2起医疗错误。美国科学院医学研究所（IOM）估计这些错误1/5为潜在的严重或致命性事件，其中可预防的用药错误每年导致7000人以上死亡。这种用药错误使医院直接成本上升20亿美元。1995年的一份研究估计，所有入院者有近10％与用药问题有关。纽约州的医院调查表明，药物合并症占不良医疗事件的19％，这些不良事件45％属医疗错误，发生药物伤害事件者的死亡率为30％。全球有1/3的病人死于不合理用药。在我国随着临床医药发展的需要，药物品种日趋增多，药物不良反应所造成的药物性损害（简称“药害”）已成为主要致死疾病之一，位于心脏病、癌症、肺病、中风之后，居第五位。WHO指出，欧洲所有住院病人中有15％是因药物不良事件（选药不当、剂量错误、劣药）而入院；英国内科住院者约有11％发生药物不良事件，使住院日平均延长8.5d，总开支上升11亿英镑。MartinEW主编的《用药风险》指出60年代是美国出现用药错误的巅峰时期，药源性死亡人数达14万人/年，药物毒性的医疗费用达30亿美元/年，医院的1/7工作日用于处理ADR.二十世纪60年代的美国:住院人数为3千万人/年，其中150万人入院时有ADR，85万人是因ADR而入院，有些医院的药源性疾病占入院原因的1/5；有一所综合性医院的公费医疗病人死亡者的1/4是ADR所致。目前我国的大型综合医院，普遍存在专科过细的状况，而且很多专科医生只会看自己本专业的病，而其他专业的知识比较匮乏。我们经常碰到一些病人，患有多种疾病，一个病人如果同时要看几个病，就要分别到多个科室就诊，而结果每个专科开几种药，一圈下来病人在一天中就会同时开到多张处方，少则五六种药，多则十几、二十几种药同时取。这样一来，许多药物之间的不良相互作用不但治不好病人的原患疾病，还会引发其他的药物性疾病。我曾经接诊过一个老年病人，他有一天在门诊看完病，一共拿了七张处方，口服西药、中药和外用药加在一块有23种之多，其中降压药就开了三类七种。我仔细为病人做了检查，病人看了心血管、肾内科、眼科、皮肤科，病人的主病是高血压病，血压一高就头痛、眼胀。双眼充血、发痒，吃一段时间降压药又发生皮肤掻痒、下肢水肿，因此而来就诊。我把病人的处方进行了调整，选择了2种降压药，2种维生素，一种外用药，2周后病人前来复诊，症状全部改善。我国从20世纪80年代起，卫生部药政局号召做好合理用药工作。1984年全国合理用药专题学术讨论会对全国18个地区的40多所医院3957份门诊与住院病历和36.0219万张处方的用药分析，不合理用药占病例数的19.6％～26％；药源性死亡或死亡涉及不合理用药因素者占死亡病例的5％（长沙市级7家综合数据）、11％（武汉及郑州地区9家综合性医院）及17％（北京某县级医院），以上共603例住院死亡者有53例直接或不能排除与用药问题相关占8.7％。WHO在14个国家47所医院调查表明30%以上的住院患者应用过抗感染药物，我国住院患者的抗菌药物使用率的中位数79％。与国家卫生部《医院感染管理规范》要求医院抗菌药使用率力争50%，细菌学检测使用率占抗生素用药者70％以上的标准相差甚大。二、抗菌药物的合理使用1928年，亚历山大·弗莱明偶然发现从实验盘的霉菌中渗出的青霉素以来，人类与微生物一直在竞赛。第二次世界大战期间抗生素的使用挽救了大量的生命，1946年，医生们就发现葡萄球菌已对青霉素产生耐受，这只是抗生素大量使用后的第五年。如果说二十世纪的医学奇迹之一是发明了抗生素及多种抗菌药物，那么二十一世纪摆在我们面前的最大课题——如何对付细菌对抗菌药物的耐药性。(一)、抗菌药物应用的基本原则国家于2004年8月颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》我国提倡循证医学，循证用药。使用抗菌药物也应掌握选用原则。基本原则(1)针对不同微生物感染选用对应的抗菌药物。(2)注意药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄特征。(3)避免不合理的给药方法。(4)避免不适当的联合用药。(5)避免引起病原菌的耐药性。(6)积极开发老药的新作用。(二)、抗菌药物的临床应用1.抗菌药物的选择在应用抗菌药物前，首先应确认该病是否细菌感染，否则不应使用抗菌药物。有资料显示，美国每年医生所开具的1亿张抗菌药物处方中有半数是不合理的。具国家ADR中心统计，我国每年收到的ADR报告中抗生素不良反应报告数约占报告总数的50％，应该引起广大医务工作者的高度重视。抗菌药品种繁多，但病人用药不能多，为病人选择使用抗菌药物要做到以下几点：1.明确诊断。（循证医学）2.明确致病菌。（细菌学检查）3.了解所要使用药物的不良反应及相互作用。4.严格用药疗程。（足量短疗程）5.二重感染的预防。6.细菌耐药性的预防。7.根据PAE制定联合用药方案。8.特殊人群用药方法。9.预防性用药。10.治疗后评价。对一般感染性疾病，当抗菌药物使用48－72h仍不显效时，不应随意更换药物，应积极查找原因。常见的原因有：1.诊断错误：如非细菌性感染或非感染性发热（如药物热，肿瘤热）；2.抗菌药物选择不当：如抗菌谱不符；3.用药方法不当：如剂量不足，给药途径不当，到达病灶的药物浓度过低；4.耐药菌感染：如耐青霉素葡萄球菌感染用青霉素无效，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染对绝大多数抗菌药物无效；5.患者体质欠佳，免疫功能低下，机体防御功能减退，从而影响抗菌药物的疗效；6.可能为混合感染，需联合用药。2.抗菌药的合理使用(1)防止滥用、有的放矢我国抗菌药物的用量很大，住院病人使用率很高。我国1997年由中国药学会进行了一次调查，结果远远超过了规定指标。规定使用率（％）国内医院实际使用率（％）美国英国中国202250三级医院二级医院一级医院708090抗菌药物使用率比较WHO有一项统计，中国儿童一旦出现咳嗽、流涕症状，有1/2的患儿使用抗菌药物治疗。成人患病时，有近50％的人使用抗菌药物。全国儿科哮喘组对全国83万名0－13岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示，94％以上的哮喘儿童应用抗菌药物，其中多半为盲目的滥用。我国门诊感冒患者中约有75％应用抗菌药物，外科手术患者应用抗菌药物的比例则高达95－100％。2003年8大城市1～3季度用药（销售额前10位）排序成都哈尔滨沈阳天津济南杭州武汉西安头孢噻肟钠50000000舒巴坦钠/头孢哌酮钠11122412头孢呋辛643010358头孢曲松108007597头孢唑肟（头孢去甲噻肟）30000000头孢噻肟/舒巴坦钠010000000阿齐霉素004104934头孢他啶00510723左氧氟沙星20641146头孢哌酮00900000防止滥用的对策1.加大各级行政干预力度，照法规执行。2.各级医疗机构必须成立“合理使用抗菌药物指导委员会”，加强对各个科室、各级医师的指导。3.医院必须把合理使用抗感染药物和医院感染有关知识作为继续教育的重要内容。每1－2年举行一次院内研讨会，提高全体人员对抗菌药的认识水平。4.各级医院要加大管理力度。特殊药品的管理做到“一支笔”，例如万古霉素或去甲万古霉素的使用及监测。充分发挥医院药事委员会的管理作用，严把进药品种关，对特殊病人的特殊治疗做到特药特批，尽量杜绝厂家影响、不让医药代表左右医院抗菌药物的使用品种和使用量。(2).抗菌药物使用疗程的界定一般认为抗菌药物最短疗程是5－7天。对一般急性感染，在体温恢复正常，症状消失后继续用药约3天。对败血症，应在病情好转，体温恢复正常后继续用药约一周。脑膜炎球菌感染的脑膜炎，静脉给予青霉素1周即可，而肺炎球菌型脑膜炎疗程为2－3周。下呼吸道感染用药应为2周，而金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、卡氏肺孢子虫、嗜肺军团菌引起的肺炎需用药4－8周。肺结核、厌氧性肺脓肿、放线菌病及曲霉病常需用药数月至半年。(3).细菌耐药性的预防引起耐药的原因很多，滥用抗菌药物是首要因素。据统计，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的发生率，20世纪70年代为5％，80年代为24％，90年代为60％。而在MRSA中90－100％都对青霉素耐药，对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到90％以上，对四环素耐药率达90－100％，对氯霉素耐药率达50－80％，对头孢噻吩耐药率为24－44％，除万古霉素外，MRSA已经无药可治，遗憾的是国外已经发现耐万古霉素的MRSA株。大肠埃希氏菌对阿莫西林、氨苄西林的耐药性达35％，对氟喹诺酮的耐药性已达70％。其他各种细菌的耐药性也已经十分严重。开发一种新的抗菌药物一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年时间。杜绝滥用抗菌药物是预防细菌耐药的最佳手段。(4).二重感染的预防二重感染是发生在抗菌药物应用过程中新发生的感染，长期使用广谱抗菌药物或多种抗菌药物合用后易诱发二重感染。年老体弱、免疫功能低下、长期使用激素或抗代谢药物者更易诱发二重感染。二重感染一般发生在用药后的20天，发生率约3％。二重感染的病原菌主要有：真菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、肺炎杆菌等。引起二重感染的重要原因是菌群失调。二重感染的防治策略1.合理使用抗生素（1）小剂量、短疗程。（2）尽量采用窄谱，少用广谱。（3）尽量避免口服。（4）选择性脱污染。2.提倡活菌制剂及生长因子（1）活菌制剂：乳酸杆菌剂（酸奶），双歧杆菌及复合剂（丽珠肠乐、双歧天宝、肠泰口服液），生物耗氧型活菌制剂（促菌生、整肠生），全菌群制剂（正常大便混悬液），皮肤活菌制剂（抑菌生、益肤生），阴道微生态制剂和其他菌种制剂.（2）生长因子国内目前尚无成熟制剂，国外已有。这是一种能促进乳酸菌生长繁殖的一类结构和性质不同的物质。国内开发的产品有比福多，异麦芽寡糖等。日本研究的较多，品种主要有低聚半乳糖、大豆低聚糖、魔芋低聚糖、异构化乳糖、低聚果糖、低聚葡萄糖等。(3)对菌群失调十分严重久治不愈者，用菌群调整已不能奏效者，则先用肠道中不被吸收的抗生素，如新霉素、卡那霉素和制霉菌素等口服，将肠内大部分需氧菌清扫一下，然后再用全菌群制剂灌肠，在肠道建立一个新的菌群，也可达到治疗效果。(5).孕妇