合理用药调研方法-ImplementingaDrug

1合理用药调研方法翟所迪[e-mail]北医三院2WorldHealthOrganization3HOWTODEVELOPANATIONALFORMULARYBASEDONTHEWHOMODELFORMULARYApracticalguideDextran70Dextranisarepresentativeplasmasubstitute.VariouspreparationscanserveasalternativesInfusion(Solutionforinfusion),dextran706%inglucoseintravenousinfusion5%orsodiumchlorideintravenousinfusion0.9%Uses:short-termbloodvolumeexpansionContraindications:severecongestiveheartfailure,renalfailure;bleedingdisorderssuchasthrombocytopeniaandhypofibrinogenaemiaPrecautions:cardiacdiseaseorrenalimpairment;monitorurineoutput;avoidhaematocritfallingbelow25–30%;wherepossible,monitorcentralvenouspressure;caninterferewithbloodgroupcross-matchingandbiochemicaltests—takesamplesbeforestartofinfusion;monitorforhypersensitivityreactions;pregnancy(Appendix2)Dosage:Short-termbloodvolumeexpansion,byrapidintravenousinfusion,adult500–1000mlinitially,followedby500mlifnecessary;totaldosageshouldnotexceed20ml/kgduringtheinitial24hours;ifrequired10ml/kgdailymaybegivenforafurther2days(treatmentshouldnotcontinueforlongerthan3days);childtotaldosageshouldnotexceed20ml/kgAdverseeffects:hypersensitivityreactionsincludingfever,nasalcongestion,jointpains,urticaria,hypotension,bronchospasm—rarelysevereanaphylactoidreactions;transientincreaseinbleedingtime5DevelopingpharmacypracticeAfocusonpatientcareHANDBOOK–2006EDITION6GuidetogoodprescribingApracticalmanualWorldHealthOrganizationActionProgrammeonEssentialDrugsGeneva7背景不合理用药是一个世界性的课题和难题WHO认为，上市药品有高达70%的浪费，加强管理、合理用药可使耗损降为30%。而不合理用药又造成世界上1/3病人的无辜死亡。WHO1985年启动全球促进合理用药行动。1990年合理用药国际网络（INRUD）。8InternationalNetworkforRationalUseofDrugs国际合理用药协作网(INRUD)9INRUD以促进合理用药为宗旨，开发教育培训工具，进行多领域的干预研究，开展国际间的技术合作。其中《如何在医疗机构中进行用药指标调研》由其编写。每年还定期举办培训班。现在，某个国家或某个地区的促进合理用药（PromotingRationalDrugUse,PRDU）小组，只要符合条件都可申请成为其成员。10WHO/INRUD(InternationalNetworkforRationalUseofDrugs)研究促进合理用药的对策；培训技术骨干；敦促成员国政府采取积极行动；推动国际间的交流等。合理用药的目标：安全（safety）、有效（efficacy）、经济(economy)11《国家基本药物目录》；ADR(adversedrugreactions)；STG（standardtreatmentguidelines）等，EBM(evidencebasedmedicine)；药物经济学；临床药学的研究与应用合理用药的信息自动化研究与应用；合理用药的科普宣传以及人员培训我国的工作12•2001年SFDA四城市的儿科门诊用药情况：水样腹泻用药适当的仅占5.4%；非肺炎-急性呼吸道感染用药适当的仅占16.5%;肺炎的用药治疗用药适当的仅占12.3%。•1亿高血压患者中仅有10%的人病情得到控制;•我国50%的人生病时使用抗生素（只有25%的人真正需要）；•仅第3代头孢菌素我国浪费资源达7亿人民币。•我国每年新增聋儿3万人。我国的不合理用药问题严重13举办PRDU培训班的目的PromotingRationalDrugUse•了解并能采用系统的方法去阐明合理用药的问题•使用选择性用药指标测评用药的问题•使用定性方法去探讨背景因素•了解改善用药的不同策略并能够选择和开发干预的策略•当地条件下使用合理用药干预的原则和方法14什么是合理用药?合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。(WHO1988)适当的适应症适当的药物适当的给药、剂量及疗程适当的患者适当的患者信息适当的评估151.使用药物而没有适应症2.在需要药物治疗时使用错误的药物3.使用药效可疑或未证实疗效的药物4.使用安全性不肯定的药物5.未能给予可供应的、安全有效的药物6.不正确的给药、剂量，或疗程不合理用药=“病态”处方16造成不合理用药的因素•经营不善•供应过期药物药品供应•供应非基本药物•非正式授权的处方者药品法规•推销活动•误导消费者企业•缺少教育和培训•缺乏药物信息•沉重的患者负担•处方的压力•有限经验的普遍化•药物疗效被误导处方者•错误的药物信息•信任被误导•无法交流问题患者方面17不适当用药的影响治疗质量下降•发病率•死亡率资源浪费非预期结果的风险•患者指望不必需的药物心理影响•供应性下降•费用增加•不良反应•细菌抗药性18确保向患者处方调配正确的药物并使其正确服用是药师的职责测评用药和干预改变用药是有既定方法的。用药可以改善并且常可降低费用。用药是治疗学咨询的最后环节1920改善用药过程概述2诊断（确定特定的问题和成因—深入的定量、定性研究）4随访（由结果衡量变化—定量定性评估）改进干预措施改进诊断1检查（衡量当前的做法—描述性定量研究）3治疗（设计并实施干预措施—收集资料以衡量结果）21MTPAPPROACHTOIMPROVEDRUGUSEINHOSPITAL22WhatisMTPMonitoring-Training-PlanningAdultlearningprocessDescriptionoftherecentsituationProblemsolving&scientific/realitytestingSettingthetargetofimprovementReflectionofpreviousexperience23ComponentsofMTPMonitoring:problemidentification&measurementTraining:problemsolvingPlanning:settingtargetofimprovement24MTPvs.INRUDframework1.EXAMINEMeasureexistingpractices2.DIAGNOSEIdentifycauses&motivations3.TREATDesign&implementinterventions4.FOLLOWUPMeasurechangesinoutcomesMPT25Flowofactivities•3-4cyclesforeachproblem•SimultaneousorparallelactivitiesTMPTMPTMPTMPTMPMTPmeetingMTPcycle26Monitoring(problemidentificationandmeasurement)WhenMTPhasbeenrunning:TofollowupcommitmentsfromtheprevioussessionToevaluatetheresultofimprovementToconcludetheachievementToidentifythespecificdruguseproblemToselectapriorityproblemTodeterminedruguseindicator(s)anddatasourceToidentifythetargetofintervention27Training(problemsolving)Discusstheproblem:why,underlyingfactors?CollectsupportinginformationCollectscientificinformation,e.g.,referencebooks,standardtreatmentguidelines,etc.DecidehowtosolvetheproblemSolvetheproblem28Planning(settingtargetforimprovement)SetatargetofimprovementSetmeasurestoachievetargetAssignwhoisresponsiblefortheexecutionoftheplanSetthedateforthenextMTPsessionAssignwhowillcollectandpresentdatainthenextMTPsession29改善用药问题:1.检查确认值得注意的用药问题具有很高的临床风险？大量使用昂贵药物？收集资料来说明问题最重要的处方者？高危的患者？30详细叙述确定性质的标准特殊问题的行为重要的供方或患者确定问题的明显成因知识影响实践的社会文化因素患者的要求和期望确定变革的制约因素经济原因药物供应2.诊断31选出目标和设计干预可改变何种行为？可行的干预?费用/效果？人力资源的要求?试点可接受性有效性阶段性措施收集过程中的结果和资料评价效果3.治疗32评价干预结果与成功的关系干预是否按计划进行?发生了什么改变？干预的费用/效果如何？能否推广应用?未干预的负性结果的考虑把结果反馈给管理和政策制定者工作人员供应者和消费者将结果用于未来的活动4.随访33促进合理用药措施（干预）的决策过程:目标复习各种干预措施对各种干预措施作出选择制订干预措施实施计划34措施的选择预期效果的强度成功的可能性非预期作用的危险性政治和文化的可行性技术的可行性费用（经济的可行性）潜在的捐赠支持35干预研究的框架成因研究干预措施研究随访1.确定药品使用类型中的问题2.识别动机因素/问题成因3.列出可选的干预措施4.确定要测试的干预措施5.进行干预措施的对照研究修改并重新研究部分有效或昂贵的措施实施大规模实施时费效比良好的措施放弃无效或不经济的措施处方行为发药行为患者用药信息获取经济原因社