血液透析中的抗凝技术及护理

血液透析中的抗凝技术及护理淮阴医院血透室贺玥2012-05-23常规肝素抗凝技术及护理肝素抗凝作用原理肝素的性质和抗凝机制肝素的配制及使用方法并发症及其防治护理肝素抗凝作用原理肝素的抗凝作用很强,作死亡复苏等实验时,常用它作动物全身抗凝剂，肝素的抗凝作用主要是抑制凝血致活酶的活力，阻止血小板凝聚以及抑制抗凝血酶等作用，从而使血液不发生凝固。注意事项：做全血DNA提取的时候抗凝剂不能采用肝素！因为肝素是聚合酶链式反应的抑制剂！肝素的性质和抗凝机制肝素是一族天然酸性蛋白多糖，分子量为4000~40000Da。肝素与抗凝血酶III(AT-III)结合，使之构型改变，与凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa结合并灭活。肝素的半衰期为37±8分钟，但个体差异较大，3~4小时后凝血可恢复正常。肝素的清除速度还与所给剂量有关，剂量越大，清除越慢。配制：肝素每支2ml含12500u.500ml生理盐水+10支12500u的肝素，每毫升含250u的肝素.须由两人严格核对，配制后写明日期，剂量及配制者姓名.肝素配制后只能保存24h并且要冷藏.使用方法：1.预冲：生理盐水500ml+肝素20mg冲洗透析器及管路2.持续给药肝素持续给药时血液中肝素浓度稳定，抗凝作用稳定体内首剂肝素于血透开始前5-15min。肝素2000IV(16mg）从静脉端一次推注。按50-100u/mg维持剂量肝素500-2000IV/h从动脉端管路持续泵注必要时监测凝血常规，调整剂量，使凝血指标维持在相应的目标范围。肝素平均半衰期50min，透析结束前30-60min停止肝素注入。使用方法：3.间歇给药血液中肝素浓度波动大，抗凝活性也大。首剂：透前5-15min，内瘘端一次推注肝素4000U追加：每小时检查凝血时，若ACT或WBPT下降至正常150%或LWCT不超过20min则追加1000-2000V肝素.并在30min后重复测凝血时间。由于肝素持续输注时凝血时间可维持在某一稳定的水平而间歇性给药时凝血时间波动较大，目前血液净化装置均采用持续肝素输注法。4.首次肝素剂量的调整增加肝素剂量减少肝素剂量体重的影响5.停止给药的时机护理：透析前准备1.询问有无出血倾向或出血现象2.使用前须两人核对，防止因肝素过量引起出血，或剂量不足引起血液凝固。3.首次根据医嘱透析中的观察和护理1.密切观察生命体征2.严密观察追加肝素是否由肝素泵持续输入3.观察透析管路及透析器内血液颜色4.观察透析机上动脉压，静脉压及跨膜压5.保证患者血流量200-300ml/min6.结束前30-60min关闭肝素泵或肝素管路上夹子停止供给肝素。透析后的护理：观察其堵塞情况，以调整剂量。宣教：血液透析后创伤性检查和治疗在4-6h进行。低分子肝素抗凝法指征方法不良反应对比作用机制护理指征：适用于中高危出血倾向患者进行血液净化治疗。预防普通外科手术或骨科手术的血栓栓塞性疾病。预防深部静脉血栓形成，治疗血栓栓塞性疾病。应用肝素有禁忌证：如肝素过敏，肝素引起的血小板减少，瘙痒者。方法：时间4h，透前一次静脉注射，不需要追加剂量。时间5h，总剂量的2/3透析前，1/3透析2.5小时后应用。不良反应：出血：不能完全避免出血，必要时用鱼精蛋白中和，但效果不如普通肝素血小板减少症：发生率普通肝素过敏：罕见，应用肝素过敏者不能用LMWH对比：抗凝作用强，出血危险性小，生物利用度高，半衰期长，使用方法安全，有效，更适宜长期使用的抗凝剂。作用机制低分子肝素主要抑制Xa活性，对凝血时间影响小，显现明显的抗栓/抗凝作用分离现象。护理：1.三查七对询问有无过敏出血史2.每一次透前对管路和滤器用肝素盐水预冲，防止因低分子肝素造成管路和滤器的凝血。3.剂量正确，两人核对。4.过程中30min监测静脉压力，跨膜压管路有无凝血，透析器有无发黑，及时发现处理。5.定期监测血小板计数6.在临床上易出现糖尿病并发症，高血压并发症的血透患者首选低分子7.对原有出血可能的危重患者，应用低分子也可能出血，在应用低分子监测ACT，如有出血可能立即停止透析并用拮抗剂。8.做好术后宣教无肝素透析应用指征透前准备方法和护理应用指征：1.活动性出血，有高危出倾向的患者。2.应用肝素有禁忌征者。透前准备1.保证血管通路有充足的血流量，防止因血流量不足引起凝血。2.内瘘穿刺，透析器和管路用常规肝素生理盐水充分浸泡（500ml生理盐水+肝素2500u）并循环15min。3.选择生物相容性好的合成膜。4.专人观察和护理。方法和护理：1.常规引血，但完全弃去肝素生理盐水的预冲液。2.上机后在患者可耐受情况下，设高流量250-300ml/min.3.应用生理盐水定时冲洗管路和透析器。15-30min用100-200ml生理盐水冲洗一次。4.根据生理盐水冲洗量，调整脱水量，维持血容量平衡。5.不能完全避免体外凝血，对严重贫血，血小板低下患者效果好，无贫血，有高凝状态的患者凝血机会大，一般4h.6.过程中严密观察动静脉压，上升提示有凝血可能，加强冲洗。7.观察透析器颜色的变化，颜色变黑有凝血可能，同时观察动脉壶张力，上升提示凝血可能。8.便于观察，动静脉滤网液面在2/3较合理。9.无肝素透析，不应在动脉管路上输血和输注脂肪乳剂，因两者均可增加透析器凝血的危险。抗凝目标理想的抗凝剂尿毒症患者的凝血状态凝血功能低下的原因血液透析的抗凝监测指标目标值血液透析时肝素抗凝观察指标抗凝目标不影响膜的生物相容性使用最小剂量的抗凝剂避免出血并发症的发生理想的抗凝剂抗血栓作用较强出血的危险较小药物抗凝作用只局限于透析器内药物监测简单易行长期使用无全身副作用使用过量有相应的拮抗剂尿毒症患者的凝血状态大部分患者存在出血素质，少部分患者存在高凝倾向。出血倾向危险度分级危险度出血倾向极高危活动性出血高危活动性出血停止或手术、创伤后3d中危活动性出血停止或手术、创伤后3d而7d低危活动性出血停止或手术、创伤后7d凝血功能低下的原因血小板黏附功能和聚集功能障碍凝血因子减少严重贫血引起血粘度显著下降血液透析的抗凝监测指标目标值监测指标基础值（秒）常规肝素法（秒）血透过程中血透结束WBPTT（部分凝血活酶时间）60~85+80%+40%（120~140）（85~105）ACT（活化凝血时间）120~150+80%+40%（200~250）（170~190）血液透析时肝素抗凝观察指标凝血试验全血部分凝血活酶时间（WBPTT）活化凝血时间（ACT）--准确性高，操作简单，最常用试管化凝血时间（LWCT）其他检测指标透析过程中静脉压的动态监测透析器的凝血情况透析管路的凝血情况其他凝技术其他没有被临床广泛应用的抗凝技术有局部高浓度枸椽酸抗凝，类肝素类（达那肝素和磺达肝素）、凝血酶抵制剂阿加曲班抗凝等。