血液透析充分性的评估

血液透析充分性的评估主要内容透析充分性的定义透析充分的评估的认知透析充分的临床意义透析充分的评估方法影响透析充分性的因素定义从最初的维持生命→最佳透析方案减少短、长期并发症和死亡率易于操作和实施保持病人较高的生活质量定义在良好的营养摄入情况下可通过透析有效地清除体内毒素和水分消除尿毒症的症状与体征维持血压在正常水平避免心脑血管系统与神经系统并发症及水、电解质或酸碱失衡发生充分的血透不但可使终末期肾病患者能以良好的心理状态与生活质量回归社会，还能延长患者寿命透析充分性病人预后生活质量社会回归患病率死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,KidneyInt,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性的目标透析充分性评估的认识血透充分性的认识过程80年代初期，美国透析协作组（NCDS）首先提出了采用时间平均尿素浓度评价血液透析充分性，从此开始了使用动力学参数量化透析剂量的里程碑肾脏医师协会（RPA）1993年“血液透析充分性临床指南”提供了测定血液透析充分性的可行方法，RPA特别建议：采用单室、可变尿素动力学模型（Kt/Vd）每月测定血液透析充分性建议Kt/Vd至少应为1.2（URR≥65%）当Kt/Vd低于此水平时，应采取纠正措施血透充分性的认识过程1997年，NKF-K/DOQI发表了血液透析充分性的循证医学临床指南，特别建议：采用单室、可变容积模型来计算尿素分布和清除，至少每月测一次对于成人和儿童应使用正规尿素模型来对1次透析过程的尿素清除进行定量建议Kt/V的处方应≥1.3，以保证实际的Kt/V≥1.2每次使用透析器之前应常规测定其基础的TCV如果透析器TCV小于其基础值得80%，应弃用努力减少患者透析过程中的痉挛和低血压，以保证患者的舒适性血透充分性的认识过程2000年，NKF-K/DOQI血液透析充分性指南：处方剂量：Kt/V≥1.3，URR≥0.702006年，NKF-K/DOQI血液透析充分性指南：最低足够剂量：残余肾功能（Kr）2ml/min，每周3次HD，spKt/V≥1.2，每次时间不少于5小时，最少URR≥65%目标剂量：Kr2ml/min，每周3次HD，spKt/V≥1.4或URR≥65%Kr≥2ml/min，最小透析剂量可减少15%血透充分性的认识过程欧洲血液透析充分性指南推荐：对于每周3次的血透患者，每次最小的透析剂量应为eKt/V≥1.2（spKt/V≥1.4）不推荐每周两次的血液透析治疗方案加拿大肾脏协会指南推荐：Kt/V≥1.3作为最低目标每周透析3次，每6-8周监测一次血透充分性的认识过程我国SOP建议最低要求URR达到65%，spKt/V达到1.2目标值：URR70%，spKt/V1.4不推荐每周两次的血液透析治疗方案透析充分的临床意义水负荷过多的危害水潴留高超滤率口渴导致水分摄入↑未达到目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗0.00.51.01.50.910.91-1.051.06-1.161.17-1.321.33+Kt/V与死亡相对危险性RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=4620.00.51.01.50.811.21.41.6RR=0.93/0.1Kt/V(P0.01)Heldetal,KI1996死亡率与透析剂量（Kt/V）的关系（日本1992年42341例HD患者统计资料）0.00.51.01.553.453.4-58.758.8-62.462.5-67.067.0URR与死亡的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=4620.00.51.01.55060708090RR=0.89/5URR,%(P0.01)Heldetal,KI1996透析充分性Kt/VHEMO研究StandardKt/VHighKt/VKt/V1.321.71eKt/V1.161.53URR0.660.75Dialysistime(minutes)190219Bloodflow(mls/min)311375Dialyzerurea(ml/min)218251LowFluxHighFluxBeta-2-MGclearance(ml/min)334Kt/V1.511.52eKt/V1.341.34URR0.710.71Dialysistime(minutes)206203Bloodflow(mls/min)344341Dialyzerurea(mls/min)233236HEMO研究HEMO研究结果NEnglJMed,2002HEMO研究结果NEnglJMed,2002高Kt/V组患者死亡相对危险度为0.96，与低Kt/V组比较没有统计学意义高通量组患者死亡相对危险度为0.91，与低通量组比较没有统计学意义HEMO研究结果NEnglJMed,2002透析充分性的评估指标血液透析水分清除的评估水分的清除非常重要，但往往被忽视透析后能达到干体重用或不用降压药，血压控制正常无浮肿、心力衰竭在线血容量监测超滤使血液中细胞成分和固体密度升高血细胞和固体密度与血容量的改变成反比示踪稀释技术低频电导技术超声血液容量监测光学反射方法血粘稠度法血透中血容量变化的三种典型曲线血容量变化的三种典型曲线A型血容量变化曲线透析结束时血容量没有或轻微减少隐性或显性水负荷过度，未达干体重B型血容量变化曲线透析结束时血容量减少适当，已达干体重C型血容量变化曲线脱水速度或总量过度，血容量明显减少提示患者可能发生容量型低血压生物电阻抗(BIA)生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者物理化学特性分子量水溶性蛋白结合率提高清除的方法分类小分子毒素300+-透析器表面积血流量透析液流量中分子毒素300~12000+-透析时间、超滤新定义中分子毒素300±±特异性吸附系统中分子行为大分子毒素12000+-特异性吸附系统尿毒症毒素及其分类溶质清除充分性的评估指标溶质清除充分性的评估指标溶质的血浓度小分子溶质尿素氮、肌酐中大分子溶质维生素B12、2-微球蛋白●透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)时间平均尿素浓度TACurea溶质清除指数SRIKt/V和URR与透析充分性是评估透析充分性的基本客观指标反映小分子毒素的清除间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关Kt/V和URR的计算公式Kt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wLn-自然对数R-透析后BUN/透析前BUN的比值UF-超滤量（L）W-病人透析后的体重（kg）透析前BUN-透析后BUNURR=透析前BUN美国推荐的Kt/V和URR值时间Kt/vURR1985(NCDS)1.01993(RPA）1.21997(DOQI)处方1.3,实际1.2处方70%,实际65％DM1.42001(DOQI)处方1.3,实际1.2处方≥70%,实际≥65％DM1.42006(DOQI)处方≥1.3,实际≥1.2处方≥70%,实际≥65％病人的体重、营养状态透析器的复用情况残余肾功能治疗频率、时间超滤量影响Kt/V和URR的因素血液通路再循环透析后尿素的再分布透析后血标本采集时机透析相关因素体重对Kt/V和URR的影响相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同小体形低体重，其V值小，Kt/V值高体重大，其V值大，kt/v值低针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究超滤量对Kt/V和URR的影响URR并未考虑超滤的影响Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响血液通路再循环量对尿素清除的影响0510152025102030再循环%DeltaK,%Santoro,KI,2000透析后尿素再分布对Kt/V的影响透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响NKF-K/DOQI透析结束后对BUN对Kt/v或生理学评价的时间min的影响URR的影响0较大降低明显升高血管通路中仍有再循环不适宜采血血液，BUN假性降低0.25~0.50很小很小血管通路再循环结束单室UKM最尿素再分布刚开始佳采血时间2~3增加降低心肺再循环结束不适宜采血尿素再分布5~10增加更多降低更多尿素再分布继续不适宜采血30增加最多降低最多尿素再分布结束双室UKM最佳采血时间其他影响Kt/V值的因素•影响溶质清除率K的因素–透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血–血流量–透析液流量•透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分时间平均尿素浓度(TACurea)•TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化•TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平•营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良的表现•TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切•NCDS推荐TACurea应＜17.9mmol/L蛋白分解代谢率(PCR)•nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、TACurea判断透析是否充分才是可靠的•nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标•nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数•NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kg·d)溶质清除指数(SRI)•SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量•SRI与TACurea呈负相关TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚中分子毒素清除的评价•虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复•腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变•目前尚未明确中分子毒素的确切组份•维生素B12和2-MG清除率可间接反映中分子毒素的清除钙磷代谢•血磷控制目标–慢性肾脏病3~4期：2.7~4.6mg/dL–慢性肾脏病5期：3.5~5.5mg/dL•血钙控制目标–慢性肾脏病3~4期：正常–慢性肾脏病5期：正常范围低限(8.4~9.5mg/dL)•钙磷乘积目标55mg2/dL2NKF-K/DOQI如何达到水的充分清除？确定适当的干体重准确评估机体的水负荷状态•血压、体重变化•心功能情况，尿量情况•在线血容量监测•水分的清除后，不出现症状性低血压应每月评估并调整干体重透析间期体重增加适当，干体重的3%在线血容量监测•应进行血容量监测的病人–新透析病人–危重病人–一次超滤量太多的病人–透析相关性低血压的病人•控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kg·h)，血容量的下降率5%，总量10~15%钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线•减少透析相关性低血压–透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈–透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留–钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降预防透析相关低血压•降低每次的脱水速度，减少脱水总量–限制体重增加幅度–增加透析次数–延长透析时间•高钠透析或可调钠透析•使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线•避免透析中进食•使用