口腔、颌面部与颈部解剖1

第二章口腔、颌面部与颈部解剖医学院口腔教研室王超概述口腔颌面颈部境界:上界：眉间点、眶上缘、颧弓、乳突、上项线及枕外隆突的连线；下界：胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰和第7颈椎棘突的连线。口腔部后界：咽门(咽峡)。颌面颈部的骨、颞下颌关节、肌、唾液腺、血管、淋巴组织和神经等。内容：第一节骨成对：上颌骨、鼻骨、泪骨、颧骨、腭骨、下鼻甲。不成对：下颌骨、犁骨。颌面部的骨性支架由14块骨组成参与眼眶底部、口腔顶部、鼻腔侧壁和底部、颞下窝和翼腭窝、翼上颌裂及眶下裂的构成。一、上颌骨1．上颌体(1)前面(脸面)上界：眶下缘内界：鼻切迹下方：移行于牙槽突后界：颧突、颧牙槽嵴眶下孔：眶下神经、血管通过。向后上外方通入眶下管，是眶下神经阻滞麻醉的进针部位。尖牙窝：位于前磨牙根尖的上方，与上颌窦仅有薄骨板相隔，故行上颌窦手术时，常由此处进入窦腔。(一)外形一体、四突颧牙槽嵴：位于上颌体后面与前面在外侧的移行处，在面部或口腔前庭可触及，是行上牙槽后神经阻滞麻醉的重要标志。上颌结节：是后面下部比较粗糙的圆形隆起，是翼内肌浅头的附着点。牙槽孔：后面中部、上颌结节上方有数个小骨孔，是牙槽管的开口，向下导入上颌窦后壁，有上牙槽后神经、血管通过。上牙槽后神经阻滞麻醉时，麻醉药物应注入牙槽孔周围。(2)后面：即颞下面，参与颞下窝及翼腭窝前壁的构成。眶下沟：向前、内、下通眶下管。眶下管的中段发出一牙槽管，有上牙槽前神经、血管向下经上颌窦的前外侧壁通过。眶下管的后段亦发出一牙槽管，有上牙槽中神经经上颌窦的前外侧壁通过。长约1.5cm，眶下管麻醉时进针不可过深，以免损伤眼球。(3)上面：即眶面，构成眶下壁的大部。上颌窦裂孔：通鼻腔。翼腭沟：与蝶骨翼突和腭骨垂直部相接，共同构成翼腭管。长约3.1cm，有腭降动脉及腭神经通过。临床上通过翼腭管，可施行上颌神经阻滞麻醉。(4)内面：鼻面，参与鼻腔外侧壁的构成。底壁由前→后盖过上颌第二前磨牙到上颌第三磨牙的根尖，且各牙根尖之间以较薄的骨板相隔，甚至无骨板仅覆以粘膜，上颌第一磨牙根尖距上颌窦底壁最近，上颌第二磨牙次之，第二前磨牙与第三磨牙再次之。上述牙的牙源性感染可累及上颌窦，引起上颌窦炎症。临床上拔除上述各牙及摘除断根时，应注意避免将断根推入上颌窦内或穿通窦壁造成上颌窦瘘。另外，在做上颌窦手术时，应避免伤及牙根尖。上颌窦(1)额突：上颌体的内上方，其上、前、后缘分别依次与额骨、鼻骨和泪骨相接。参与泪沟的构成。在上颌骨复位时，应注意保证鼻泪管的通畅。(2)颧突：向外上与颧骨相接。2．四突(3)腭突：水平骨板，上颌体与牙槽突的移行处伸向内侧，与对侧上颌骨腭突在中线相接，形成腭正中缝，参与构成口腔顶部和鼻腔底部。参与构成硬腭的前3/4。后缘呈锯齿状与腭骨水平部相接。腭前孔：又称切牙孔，上颌中切牙的腭侧、腭中缝与两侧尖牙连线的交点上，向后上通入切牙管，内有鼻腭神经、血管通过。麻醉鼻腭神经时，可将麻醉药物注入切牙孔或切牙管内。(4)牙槽突：又称牙槽骨。为上颌骨包绕牙根周围的突起部分。内、外板均为骨密质。中间夹以骨松质。牙槽突唇颊侧骨板较薄，并有许多小孔通向骨松质。腭大孔：上颌牙槽突与腭骨水平部共同构成腭大孔，有腭前神经通过。在覆盖粘膜的硬腭上，腭大孔的表面标志则为上颌第三磨牙腭侧牙龈缘与腭中缝连线的中外1/3交点，距硬腭后缘0.5cm处。1．牙槽突结构特点：牙槽突的变化是骨组织的改建过程，反映了破骨与成骨两者相互平衡的生理过程。对错位牙施以适当的力，促使其向正常位置移动，从而达到牙列整齐并建立正常咬合关系的目的。(二)结构特点(1)牙槽窝：为牙槽突容纳牙根的部分。上颌尖牙的牙槽窝最深，上颌第一磨牙的牙槽窝最大。固有牙槽骨：牙槽窝周壁，包被于牙周膜的外围。上有许多小孔，故又称之为筛状板。因其骨质致密，X线片上呈现一白色线状影像包绕在牙周膜周围，又称之为硬板。固有牙槽骨、筛状板、硬板系指同一部位。上颌牙的唇颊侧骨板均比腭侧者薄。上颌第一磨牙颊侧骨板因有颧牙槽嵴而厚度增加，上颌第三磨牙牙根远中面的牙槽骨骨质比较疏松。(2)牙槽嵴：指牙槽窝的游离缘。(3)牙槽间隔：指两牙之间的牙槽突。(4)牙根间隔：指多根牙诸牙根之间的牙槽突。上颌骨与咀嚼功能关系密切，在承受咀嚼压力明显的部位，骨质比较厚，以利于将咀嚼压力传导至颅底，由此形成三对支柱，均下起上颌骨牙槽突，上达颅底。2．支柱及支架结构(1)尖牙支柱(鼻额支柱)：承受尖牙区的咀嚼压力，起于上颌尖牙区的牙槽突，上行经眶内缘至额骨。(2)颧突支柱：承受第一磨牙区的咀嚼压力，起于上颌第一磨牙区的牙槽突，沿颧牙槽嵴上行达颧骨后分为两支，一支经眶外缘至额骨，另一支向外后经颧弓至颅底。(3)翼突支柱：主要承受磨牙区的咀嚼压力，由蝶骨翼突与上颌骨牙槽突的后端连接而构成。横行的连接支架：在上述支柱间有横行的连接支架，诸如眶上弓、眶下弓、鼻骨弓等。这些结构使上颌骨及其邻骨能够承受相当大的咀嚼压力。但在受到暴力的情况下，常可造成上颌骨及其邻骨的同时破损。上颌骨骨折时，骨折线亦与上述结构特点有关。血液供应：丰富，上牙槽动脉、上牙槽后动脉、眶下动脉、腭降动脉、蝶腭动脉的分支。抗感染能力强，骨折愈合亦迅速，但手术或外伤后出血较多。淋巴回流：回流较广，包括咽后、下颌下及颈深诸淋巴结。神经支配：上颌神经支配。(三)血液供应、淋巴回流及神经支配位于面部下1/3，是颌面骨中最坚实和唯一能活动的骨。二、下颌骨(一)外形水平部——下颌体；垂直部——下颌支；下颌角。二、下颌骨1．下颌体弓形(1)外面：正中联合：正中纵形隆起颏结节：正中联合左右各一外斜线：从颏结节经颏孔之下向后上延至下颌支前缘的骨嵴，有降下唇肌及降口角肌附着。外斜线以下有颈阔肌附着。颏孔：有颏神经、血管通过。颏孔多朝向后上外方，经颏孔行颏神经麻醉时应注意进针方向。(2)内面：上颏棘颏舌肌的附着点下颏棘颏舌骨肌的附着点内斜线：下颌舌骨线，自下颏棘下方斜向后上与外斜线相应的骨嵴称之，有下颌舌骨肌附着。后端有翼下颌韧带附着。舌下腺窝：内斜线上方，颏棘两侧二腹肌窝：内斜线下方，中线两侧近下颌体下缘处有不明显的卵圆形凹陷称之，是二腹肌前腹的起点。下颌下腺窝：二腹肌窝后上方与下颌下腺相邻。近中线处的上、下两对突起(3)牙槽突：与上颌牙槽突相似，但下颌牙槽窝比相应的上颌牙槽窝小，牙槽突内、外骨板均为较厚的骨密质，除切牙区外，很少有小孔通向骨松质。故除切牙区可采用浸润麻醉外，一般均采用阻滞麻醉。下颌切牙、尖牙唇侧牙槽窝骨板较舌侧为薄，前磨牙的颊、舌侧骨板厚度相近。下颌磨牙因其牙体倾向于牙槽突的舌侧，故颊侧骨板较厚，下颌第一、二磨牙的颊侧因有外斜线使其骨质更为增厚。(4)下颌体下缘(下颌下缘)：外形圆钝，骨质最为致密。是下颌下区手术切口的标志，并作为颈部的上界。又称下颌升支，左右各一，为几乎垂直的长方形骨板，分为：(1)喙突：扁三角形，有颞肌、咬肌附着，颧骨骨折时可压迫喙突而影响下颌运动。2．下颌支(2)髁突(髁状突或关节突)：是下颌骨的主要生长中心，发育完成之前受到损伤，影响发育而畸形。关节面：与颞下颌关节盘相邻，关节面上有一横嵴，将关节面分为前斜面和后斜面。髁突颈部：关节翼肌窝，为颈前上方的小凹陷，是翼外肌下头附着处。下颌切迹：髁突与喙突之间凹陷，又称乙状切迹。有咬肌神经、血管通过。(3)内面：下颌孔：漏斗状，开口朝向后上方。孔的前方有下颌小舌，为蝶下颌韧带附着处。下颌神经沟：下牙槽神经、血管通过此沟进入下颌孔。其位置相当于下颌磨牙平面上方约1cm处。行下牙槽神经阻滞麻醉经口内注射时，为了使针尖避开下颌小舌的阻挡，接近下牙槽神经，注射器针尖应到达下颌孔上方约1cm处。下颌神经沟下颌隆突：下颌孔的前上方，是由喙突和髁突分别往后下方和前下方汇合而成的骨嵴。此处由前向后有颊神经、舌神经和下牙槽神经越过。下颌舌骨沟：下颌孔的下方有一向前下的沟，沿内斜线的下方向前延伸，沟内有下颌舌骨神经、血管经过。翼肌粗隆：下颌小舌的后下方骨面比较粗糙，是翼内肌的附着处。(4)外面：咬肌粗隆：外面的下方骨面比较粗糙，为咬肌的附着处。下颌支外侧隆突：外面的上中部骨面略有突起或明显突起，该突的位置大约相当于内侧的下颌孔前后与下颌孔上缘上方附近。在行下颌支手术时(如正颌手术)，可以下颌支外侧隆突为标志，保护下颌支内侧的下牙槽神经、血管。下颌角：有茎突下颌韧带附着。下颌支外侧隆突1．下颌管：位于下颌骨骨松质间的骨密质管道。下颌支内：行向前下；下颌体内：水平向前，在经过下颌诸牙槽窝下方时，发出小管到各个牙槽窝，最后经颏管与颏孔相接，通过颏神经、血管。下颌管与下颌磨牙根尖比较接近，特别是下颌第三磨牙根尖，在拔牙或摘除断根时应注意避免损伤下颌管内的下牙槽神经。(二)内部主要结构易于发生骨折的薄弱部位：1．正中联合最突出，胚胎时期两侧下颌突连接处2．颏孔区3．下颌角：骨质更薄4．髁突颈部由于下颌骨上有咀嚼肌附着，咀嚼肌的牵拉方向不同，常使骨折块发生移位，产生咬合错乱，有的还可能使舌后坠，引起呼吸困难甚至窒息。(三)薄弱部位血液供应：主要来自下牙槽动脉淋巴回流：下颌下淋巴结及颈深淋巴结。神经支配：下牙槽神经支配。下颌骨的血供相对少于上颌骨，且周围有致密的肌和筋膜包绕，在炎症化脓时不易得到引流，故与上颌骨相比更容易发生骨髓炎。(四)血液供应、淋巴回流及神经支配L形骨板，鼻腔后部，位于上颌骨与蝶骨翼突之间，分为：水平部：硬腭的后1/4，外侧缘与上颌骨牙槽突共同构成腭大孔；两侧水平部的内缘在中线处相连。垂直部：鼻腔的后外侧壁，外侧面有翼腭沟与上颌体内面和蝶骨翼突前面的沟，共同形成翼腭管。蝶突、眶突、蝶腭切迹，与蝶骨体的下面合成蝶腭孔，翼腭窝经此孔通向鼻腔。锥突：在水平部与垂直部的连接处有锥突，为翼内肌的起始处。三、腭骨位于颅底中部，包括：(一)蝶骨体蝶骨中部，蝶窦，蝶鞍，垂体窝。(二)小翼三角形骨板，构成眶顶的一部分，上、下两根与蝶骨体前上部相连，两根之间为视神经孔，有视神经和眼动脉通过。四、蝶骨由蝶骨体的两侧伸向外上方，有四个面：1．大脑面：圆孔：通翼腭窝，三叉神经的上颌神经由此出颅；卵圆孔：下通颞下窝，三叉神经的下颌神经由此出颅；棘孔：脑膜中动脉由此入颅。(三)大翼2．颞面：构成颞窝的一部分，下界为颞下嵴。3．颞下面：颞下嵴内侧，构成颞下窝的上壁。颞下面与颞下嵴均为翼外肌上头的起始处，颞下面可见卵圆孔和棘孔。蝶骨角棘位于颞下面的后端，为蝶下颌韧带的起点。4．眶面：构成眶的外侧壁，眶面下缘与上颌骨体部眶面后缘之间的裂隙为眶下裂的外侧部，翼腭窝借此通向眶部，主要有眶下动脉、上颌神经及眼下静脉经过。眶上裂：蝶骨大翼、小翼之间的裂隙为眶上裂，动眼、滑车、外展神经、三叉神经的分支——眼神经和眼上静脉经此裂进入眶部。为一对从蝶骨体与大翼连接处伸向下方的突起，由外板和内板构成。翼切迹：翼突内、外板下部分离形成，内有腭骨锥突。翼突窝：为翼内肌的起始处。翼突外板：宽而薄，朝前外方，构成颞下窝的内侧壁，为翼外肌下头的起始处，亦作为上、下颌神经阻滞麻醉定位的骨性标志。(四)翼突翼突内板：窄而长，下端较尖并弯向外下方，形成翼钩，有腭帆张肌肌腱呈直角绕过。临床腭裂修复手术时，需拨断翼钩，使腭帆张肌收缩时失去原有的牵拉功能，以减少缝合时软腭的张力。成对，位于蝶骨、顶骨与枕骨之间，分为：(一)颞鳞鳞片状骨板，分为：1.外面：又称颞面。构成颞窝的主要部分。颧突：与颧骨的颞突相接构成颧弓。上缘薄，附以颞深筋膜；下缘略厚，是咬肌起始处。关节窝：关节结节，关节结节后斜面，是颞下颌关节的功能面。关节窝的后界为鼓鳞裂和岩鳞裂。关节窝顶部与颅中窝之间仅有一薄骨板相隔，临床在行颞下颌关节手术时应注意此关系，以免造成关节窝顶部骨折。2．内面：大脑面，下界为岩鳞裂。五、颞骨为胸锁乳突肌的附着处。乳突切迹：乳突内侧的深沟，二腹肌后腹起始。(二)乳突颞骨（下面）锥体形，又称颞骨锥体。三叉神经压迹：上有三叉神经节；内耳门：小脑面（通面、听神经）；颈动脉管外口（岩部下面）；颈动脉管内口（岩尖）。面神经管：（岩部内部）管内有面神经通过。(三)岩部参与外耳门和外耳道