2017年质控方案

张家口市第一医院质控办2016年质控工作总结2017年质控工作计划2016.12.302汇报内容12016年质控工作回顾工作不足与改进建议22017年持续改进方案342017年质控工作要求31．电子化质控考核2．电子化质控反馈及记录3．电子化问卷调查测评4．电子化考核培训内容5.引导科主任关注运行质量指标6.各部门用指标数据做成效分析7．各部门以不良事件数据做管控医疗安全成效分析8.依托质量管理平台保障各部门协同办公8.以QC小组活动推广管理工具应用9.医院三级质控组织有效运转2016年医院质量管理主要内容张家口市第一医院质控体系架构图医院质量管理与安全管理委员会医疗质量管理委员会病案管理委员会输血管理委员会医学伦理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会药事管理委员会学术管理委员会医学装备管理委员会试剂与耗材管理委员会药学部科教处设备处试剂与耗材管理科质量管理与安全管理小组院长质控办医院质量管理组织架构图医务处决策层控制层执行层院级质控科级质控环境与安全管理委员会护理部院感办后勤处保卫处52016年我院12个委员会共召开会议26次，形成会议决议82项，除医疗安全委员会、伦理管理委员会外，其余均达到评审要求会议次数。委员会成员多由职能科室负责人及科主任担任，最多一人担任13个委员会委员。64．2．6定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。【Ｃ】1．根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2．开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。【Ａ】符合“Ｂ”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。2016年12个职能科室对医疗质量与安全进行的院级培训共计243场，除3.1—4.21评审办组织的院级制度培训外，职能科室培训统计：护理部21次、保卫处18次、院感办10次、质控办4次、药学部3次。2016年下发有关院级制度的红头文件34份，其中未进行培训的制度16个（含修订）。72016全年共考核60次，考核缺陷完成率52.7%。截止11月份，扣罚总分22568.65分，扣罚金额451373元，下发整改单1891份，各职能科室质控汇报总计56次。针对全面质量管理考核的存在问题于8.19质控办动议“医院质量安全管理委员会会议”进行讨论并形成6项决议。全面质量管理考核分析报告全面质量管理考核结果汇总医疗安全(不良)事件汇总分析月度科室排名扣分2016.1消化科199.15肾内科290.10心内一387.422016.2神经外1111.20中医康复2107.80肾内科387.732016.3心内一1117.85骨外一2108.50神经外386.302016.4消化科177.30泌尿外271.75神经外371.602016.5消化科189.55妇科285.50老年病376.502016.6神经外196.45心内一281.95普外二378.402016.7神经外178.55神经内二277.75肾内科375.52016.8神经外194.31产科286.02骨外一380.892016.9普外二189.79中医康复288.65妇科382.732016.1产科187.95神经外278.50肾内科375.752016.11神经外196.75消化科293.25内分泌一392.20月度科室排名扣分2016.12神经外178.4内分泌二278.35内分泌一374.759考核组1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月医疗组4.44.54.23.74.34.64.25.25.44.353.6护理组6.15.95.14.95.75.35.85.65.25.25.65.1感控组3.25.85.73.13.83.75.14.25.34.75.36.3药学组4.85.34.54.54.44.83.94.24.74.84.74.4科教组7.59.18.96.88.88.44.75.37.38.4107.32016年考核组完成缺陷率统计表0246810121月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2016年考核组完成缺陷率对比图医疗组护理组感控组药学组科教组目标值5.05.05.05.05.05.05.05.05.05.05.05.0缺陷率目标值5%2016年医疗质控考核扣分统计指标名称扣分值运行病历质量2222.50会议、活动932.00三基培训582.00科室质量安全控制525.00合理用血506.42质控会议411.00核心制度327.00业务学习记录265.00内部质量控制238.00交接班记录194.00说明：医疗扣分项共29项，选排名前十位作图运行病历质量36%会议、活动15%三基培训9%科室质量安全控制9%合理用血8%质控会议7%核心制度5%业务学习记录4%内部质量控制4%交接班记录3%2016年医疗质控考核扣分构成图11关于全面质量考核分科后考核单元重新设置的问题一、需要重新划分的科室如下：•原肾内科：肾内科、血液科、肾内护理单元？•原心胸外科：心胸外科、血管外科、心胸外科护理单元？•原普外一科：普外一科、疝外科中心？普外一科护理单元？•原手麻科：麻醉科、手术室•原内分泌二科：内分泌二科、营养科、内分泌二科护理单元？二、划分后存在问题：•各考核单元需要的考核标准是否一致，考核分值是否有调整？•重新成立的科室是否有门诊，医疗考核门诊100分是否需要设置？•共用一个护理单元在药事考核上如何区分？各医疗单元怎样扣分？•护理单元是否只需要护理、院感、科教、医疗安全的考核标准？1212.29考核组协调会讨论决议1.绩效考核系统内考核单元及标准不再重新划分。2.为推进评审改进质量在“质控平台”的考核系统内修订标准、调整扣罚分值、下发整改单、提交质控报告、进行考核结果统计。3.考核扣罚分值在原绩效系统内录入，提交质控、审计，为明确同一病区内责任科室，考核组在录入分值时具体到科、责任人，为科室绩效二次分配提供依据。13本年度早交班院长交办事项共计25项，其中涉及到医务处的15项，信息处5项、护理部3项，院感科1项，设备科1项，需要以上部门联合解决的问题8项；早交班各职能部门问题追踪汇报和现场提案，共有发言127人次，分别是：医务处45次，护理部23次，信息处16次，药剂科13次，外联部7次，院感科6次，总务处5次，门诊部4次，质控办3次，审计处3次，党办1次，宣传科1次；7.22日增加了评审内容。汇总后共计68项，其中涉及到职能科室问题：医务处40项、后勤管理处9项，院感科5项，门诊部4项、药剂科3项、信息处3项、护理部1项、住院部1项；统计夜查房医疗、护理通报科室，全院28个临床科室均有涉及，问题较多的科室排名前三位：骨外一74次、神经外73次、肾内科62次，占问题总数22%；问题占比最多的是“病历书写”内容占比43.6%，其中夜查房问题医务处共下发整改单480张，统计自4.27日开始使用质控平台发送整改单共计90张，科主任自接到反馈表的填需三天内填写整改意见，现已结束任务56件，仍有34件反馈单科主任没有填写意见。其中最早下发的日期4.27距统计时232天临床科室仍未整改。142016年我院正式启用了“不良事件上报系统”，质控办针对《不良事件上报制度》共进行院级培训5次，科级培训4次。3.24ICU系统上报了第一件“护理不良事件”，截止2016年12.9全院共上报不良事件333件，同比上升226%，截止11月份奖励上报金额9090元。全年全院不良事件平均处理时长5.04天，处理完成率达97.66%。统计2016年纠纷办处理投诉、纠纷事件共计44件，上报不良事件仅2件。上报类别ⅠⅡⅢⅣ护理21294医技13212药学392后勤安保1618设备耗材917医疗1976输血75院感11医患关系232016年不良事件上报汇总表15输血委员会工作内容制定院内各种血液成分与安全输血的医疗政策及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，及时整改评估输血治疗效果，重大输血疑难病例分析、评估输血不良反应和输血后传染病发生原因协调输血科与临床科室输血工作事宜重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论输血质量管理委员会日常工作17一.专业委员会作为医院质控最高决策层，还需负责本专业培训、督导、指导、考核、评价工作。为了充分发挥委员会上述职能，弥补院级质控管理层，人员及专业能力不足医疗、护理、病案、输血四个委员会需重新调整成员。二.全面质量考核1.仍执行5%缺陷定额（1）考核目标超额完成时，对超额完成部分，医院按照每超一分奖励执行小组20元（小组组长与成员比例为6:4），奖励上限为1000元（2）对未完成情况要在院质量考核领导小组会议上做出解释，质控办在全院质控会上进行通报。未按时（非工作日及院内节假日休息顺延）完成质量缺陷考核任务的，每超期一天扣执行小组30元；未按缺陷率完成扣罚分数考核组10/分（小组组长与成员比例为6:4），扣罚上限为800元。（3）实施月度考核的考核组：每小组月奖励300元。（4）月度内完成全院质量考核任务，质控办月度奖励200元。182.将“门诊管理组”纳入月质控考核，主要考核临床科室门诊及医技、服务类科室的工作质量。考核内容包括：门诊病历管理、门诊服务管理、门诊出诊管理、门诊安全管理四部分，考核表内容详见（附件1）。门诊要进行指定指标的收集和评价，月度通报内容如下：（1）每月平均日门诊量（2）临床科室按时出诊诊次其中分别包括：普通诊室出诊率、专家诊室出诊率（3）门诊病历书写合格率（4）门诊检查申请单书写合格率（5）月门诊预约率（6）月门诊复诊率（7）门诊收住院人次。其中门诊病历检查由医务（管）处协考。3.各考核组质量考核得分后三位，由各考核组下发整改意见书，在月度质量考核分析会上点评。质控办将跟踪整改效果。整改科室提交的改进措施，作为下月考核依据。纳入整改的科室，下一个月度出现同样缺陷加倍扣罚。（扣罚分值由考核小组自拟）。194.每季由主管院长主持质控办及考核组参加“质控考核专题会议”。会议内容:(1)听取质控办及各考核组对考核缺陷完成情况汇报；（2）各考核组对发现的质量缺陷提出具体改进措施；（3）考核组将各类科室质量管理排名后三位的整改措施进行汇报。5.院级质控汇报会分三类：质量考核类：（1）医疗、护理、药事、院感、病案、输血、门诊、科教每季汇报一次，半年进行阶段性总结；（2）服务保障类:后勤、信息、耗材、设备、安保、院办、满意度每半年进行汇报；（3）行政管理类：审计、医保、按职能科室需求进行穿插汇报。每次会报时常20分钟，汇报模板及内容要求质控办指定详见（附表3）。质控办每月将在质控平台内部论坛中公示“月考核结果及各考核组缺陷率完成情况”，“季度质控汇报课件”，临床科室可以根据内容给与发帖点评供职能科室改进。20三.行政早交班1.检查的内容和方法结合评审需求及时进行调整，检查出的问题已电子整改单的形式下发后，三日整改期未填报者系统自动收回，多次出现的问题及科室纳入月考核重点。月考核后整改成效较差的科室绩效扣罚加倍，季汇报时进行后三位点评。2.早交班汇报时，职能科室需针对夜查房检查的问题结合院级制度的执行情况进行说明，对要完善的制度和运行机制要提出本部门的建议，可以当时决策的，职能部门于会后立即进行修订，需要进行多部门协调讨论的指定牵头职能科室组织安排。3.调整参加早交班的科室，如：人事处、外联部、在历次早交班中涉及问题较少，2017年不再参加早交班。鉴于夜间急诊入院较多，涉及各种如：危重症患者抢救、急会诊、绿道等机制问题较多，2017年早交班加入急诊科。21四.建立科主任例会，完善护士长例会医务（管）处、护理部两大职能部门要建立并完善月例会制度，定期通报院级统计质控指标运行情况及日常考核及督导的问题。要求例会后一周内科室召开科级质控会，对相关内容进行传达，