呼吸照护药理学VOL7

0呼吸照護藥理學VOL.7RespiratoryCareofPharmacology看啥小…朋友XDAntimicrobialagents2009.11.5授課教師:陳彥旭老師共筆組:(1)政陸、小揚、米尼、小白、舒雋、繼宇、小柏、氣球複審:A-PO總審:學藝(敬敬、聿汝)1目錄概述……………………………………………………………………….P2~P4Penicillins………………………………………………………………….P5~P10Cephalosporins……………………………………………………………P11~P16Aminoglycosides…………………………………………………………..P17~P19Glycopeptides…………………………………………………………......P19~P22Flouroquinolone..………………………………………………………...P22~P31Antifungalagents……………………………………………………….P32~P35Antimycobacterialagents………………………………………………P35~P39抗藥&Summary………………………………………………………...P39~P412人(host)和微生物(pathogen)比起來，人類是處於劣勢的原因：－微生物量非常龐大，只要有5%活下來，就能繼續繁衍下去。－微生物世代週期短突變非常的快，適應環境的能力遠比我們人類強。同樣的微生物，對不同的病人會有不同的反應，其中牽扯到：－病人免疫系統好不好(active/passiveimmunity)－病原體本身的致病力(overtdisease)藥物(pathogen)對人(host)：－藥物進到人體內是根據”藥物動力學”(pharmacology)的概念，投予的劑量方式跟人體吸收等因素，藥效會有所不同。人(host)對藥物(drug)：－藥物的毒性。－過敏。(臨床上它是非常重視的概念→施藥前要問病人有無過敏史，這樣才能保護醫療人員，避免醫療糾紛。)微生物(pathogen)對藥物(drug)：－抗藥性(resistance)藥物(drug)對微生物(pathogen)：－殺菌(cidal)effect-將病菌整個殺光光－制菌(static)effect-讓細菌不分裂，細菌數目變很少，但沒完全清除剩餘的靠人體免疫系統清乾淨。3抗生素種類非常多，理論上必須是從另外一個微生物去合成提煉出來。若只利用化學合成則稱為抗微生物制劑。(但現在臨床上已經分的不是那麼清楚了)，所以現在抗生素也可稱作抗微生物制劑。抗生素基本上可分成：抗細菌、抗病毒、抗黴菌。4抗生素對微生物的作用機轉會有所不同，大概可分成：－抑制細胞壁的合成。－抑制細胞膜的合成。－抑制蛋白質的合成。藥物發揮效果是在當細菌或微生物分裂的時候，若投予藥物剛好在細菌不分裂期，則效果會很差。福萊明發明盤尼西林。(從黴菌裡提煉出來的)第一個使用在人體的抗生素不是盤尼西林，而是磺胺類的藥物5大部分的抗生素是從一個微生物裡面提煉出來去對抗另一個微生物。因為盤尼西林(penicillin)的濫用，所以微生物產生penicillinase，它是一種酶可以破壞打進人體的penicillin。人類變發明了像是Aminopenicillin、Carboxypenicillins、Ureidopenicillins，甚至是Penicillin+B-lactamaseinhibitors(複方組合藥)，複方組合藥可讓原本產生抗藥性的藥物重新產生效果。6目前臨床還是有在用penicillin。AqueouspenicillinG：針劑的penicillin。BenzathinepenicillinG：肌肉注射的藥物，目前臨床上治療梅毒。PenicillinV：口服藥物。以下病菌會用到penicillin：－S.pyogens-cellulitis，噬肉菌(球菌)。－Viridanstreptococci-infectiveendocarditis，感染性心內膜炎。－Streptococcuspneumoniae，肺炎雙球菌。－Spirochetes-syphilis，治療梅毒。7因Penicillin產生抗藥性而研發出Methicillin，但Methicillin有嚴重腎毒性的副作用，現今已經停產。在當初使用Methicillin時，金黃色葡萄球菌對Methicillin產生抗藥性，簡稱MRSA--MethicillinresistantStaphylococcusaureus。臨床上，MRSA是個院內感染的重要菌種，而現今MRSA已經不只出現在院內，甚至在社區中也有此菌種的散播。8上面提的Methicillin和Oxacillin是對Gram(+)有效。Ampicillin和Amoxicillin對Gram(+)和部分Gram(-)兩者都有效，這類藥物會增加Gram(-)效果。這兩類的藥物的口服吸收(Oralabsorption)效果也不一樣，老師說有概念就好。9Carboxypenicillin，Ureidopenicillins對綠膿桿菌產生效果。Piperacillin(Pipril)，在醫院裡面對抗綠膿桿菌使用的滿多的。綠膿桿菌是院內感染的第一名。發現某些藥物對Beta-lactamase有破壞的效果，可以跟其他藥物做組合成為複方藥品，讓原來產生抗藥性的藥物發揮它應有的效果。10最大的副作用是過敏(hypersensitivity)：－很少的病人會產生過敏性休克死亡。－臨床上只有少部分的藥物可以測試是否過敏。例如：Penicillinskintest，但準不準有待商榷，但它可保護醫護人員避免醫療糾紛。腸胃道的副作用(GIdisturbances)。中樞神經的問題(CNStoxicities)。Drugfever：藥物過敏而發燒。11以抗微生物的範圍作分類：第一代：對Gram(+)效果特別好，但也有Gram(-)的部分效果。第二代：對Gram(-)的部分又更加強了。第三代：對Gram(-)的部份更好，甚至部分藥物可殺死綠膿桿菌，相對Gram(+)的效果就比較差。第四代：對Gram(-)跟綠膿桿菌和第三代一樣，且Gram(+)效果和第一代一樣。第五代：對MRSA有效。青春熱血小大一12臨床上常見，效果都差不多，半衰期不同而已。－Cefazolin一天打三次（q8h），半衰期比較長。Indication老師沒提。BY氣球2ndgenerationCephaloporins2groups：truecephaloprin，syntheticcephamycinsCefamandole，cefuroxime，cefacor（Keflorcero），Cefotiam（pansporin）Enhancedgram-negativeactivities，maintainingGram-postiveactivitiesCefotetam，cefoxitin，cemetazole（Cefmetazon）：Moreanaerobicactivities第二代增強了對革蘭氏陰性菌的效果，還有呼吸道有關的方面，像對肺炎雙球菌的效果。133rdgenerationCephalosporinsMostgram-negativeorganismsExcellentforS.pneumoniae，S.pyogens，H.Influenzae，N.meningitis，N.gonorrheae，M.CatarrhalisNosocomialinfectionsCeftraxone（Rocephin），cefotaxime(claforan)，Cefizoxime（Epocelin）-notforP.aeruginosaCefoperazone（Cefobid）Ceftazidme(Fortum，Unizid)--againstP.aeruginosa第三代則效果更強。這裡老師有提到社區型肺炎治療準則，準則就是為了希望讓不同的醫療人員在治療同一類疾病的時候，能達到一定的水準。照著準則走，即使資源很受限也能有一定的治療水準。而第二代Cephalosporins是準則裡第一線拿來治療肺炎的。可是這裡是第三代，別搞錯!!★第三代分為兩部分，對綠膿桿菌有效與無效。而第一、二代基本上都是對綠膿桿菌無效的。要會知道第三代哪些有效和無效，師曰：會了就會一題了!!下一張side老師只說臨床上有很多效果，這裡先不提。4thgenerationCephalosporinsExtendedgram（＋）（－）coverageCefepime（500mg-2gIV/IMq8-12h）Cefpirome（1-2gIV）Cefepimev.sCefpiromePseudomonasaeruginosav.sStreptococcuspneumoniae標榜好處對革蘭氏陰性菌的效果可以跟第三代一樣好，而對革蘭氏陽性菌可以跟第一代一樣好。14SideeffectsofcephalosporinsHypersensitivity：1-3％，cross-reactiontoPCN-5-15％Contraindicationtoanaphylaxistobeta-lactamsMinorgastrointestinalcomplaintsHypoprothrombinemiaN-methylthiotetrazole（MTT）sidechain：Cefamandole，Cefmetazole，Cefoperazone，Cefotetan→interfereswithVitK-dependentclottingfactorMetabolism→withdisulfiram-likereactionswithethanolintaking有副作用但相對較少，臨床上算滿安全的藥物。這些情況下不建議使用，像對penicillin類的藥物會產生過敏性休克，可能會有交叉過敏。交叉過敏（cross-reactivity）：因為penicillin類的藥物跟Cephalosporins結構上都有相似的beta-lactams環，1968年學者BatchelorFR等，就曾經在動物及人體的體外試驗結果中發現，兩者間有高達50%的交叉免疫性的反應。總之就是曾經對penicillin類的藥物過敏的病人，就有很高機率也對Cephalosporins過敏。剩下的老師沒有多提。MonobactamAztreonam（Azatam）-syntheticmonocyclicb-lactamMonobactamActiveonlyagainstaerobicGNBincludingP.aeruginosaNogram-postiveoranaerobicactivityNorenaltoxicity目前市面上只有一種藥Aztreonam（Azatam）。此藥對革蘭氏陰性需氧菌還有主要對綠膿桿菌有效。而對革蘭氏陽性、厭氧菌無效，重要的是此藥沒有腎毒性。15CarbapenemImipenem/cilastatin（Tienam）Meropenem（Mepem）G（＋），G（－），anaerobes：severepolymicrobialinfectionsNoteffectivetoORSA，ORSE，S.maltophilia，B.Cepacia，ampicillin-resistantenterococciForantibiotic-resistantbacterialinfectionsatanysiteexcepttheCNS（meropenem?）Adverseeffects：Cross-reactivitytoneta-lactamSeizure：esp.inren