开放性损伤的处理

开放性损伤的处置流程急诊科开放性损伤处置流程•目的：减少出血，防止二次损伤，避免创面长期暴露，增加感染几率•原则：变开放为闭合，减少出血，防止二次损伤•方法：包扎、止血、固定、转运•内容：开放性颅脑损伤、开放性胸部损伤、开放性腹部损伤、四肢开放性损伤及体表大血管损伤开放性损伤开放性损伤院前处理（一）：评估•意识状态：清醒、烦躁、昏迷•呼吸状态：呼吸正常、呼吸减弱、鼾声呼吸、无自主呼吸•气道评估：开放气道、清除异物、口咽通气、球囊通气、气管插管•生命体征是否平稳•体表是否有活动性出血•瞳孔是否等大，对光反射（灵敏/迟钝/消失）•是否有脑组织、腹腔内组织、骨质、骨折端外露，胸部是否有开放性损伤，体表是否有大血管出血现场评估判断意识喂！喂！！你怎么了？快醒醒！创伤病人初级评估原则•A气道伴随颈椎保护•B呼吸和通气•C循环和出血控制•D残疾神经状态•E暴露/环境控制•创伤病人查体顺序•CRASHPLAN•C（circulation，心脏及循环系统）、R（respiration，胸部及呼吸系统）、A（abdomen，腹部脏器）、S（spine，脊柱脊髓）、H（head，颅脑）、P（pelvis，骨盆）、L（limb，四肢）、A（arteries，动脉）、N（nerves，神经）。院前处理（二）•开放气道、去除口腔及气道异物、分泌物，吸氧（鼻导管、口咽通气管、球囊面罩或急诊气管插管）•建立静脉通道：补液及静脉给药•包扎：敷料、三角巾、绷带、弹力绷带•止血：•1、一般皮肤裂伤出血：敷料包扎止血；•2、静脉出血：敷料加压包扎止血；•3、动脉出血：压迫止血（指压、填塞、止血带、止血钳钳夹、敷料加压包扎）•开放性损伤保护及急诊处置（后面具体讲）•固定：骨折固定、体内存留异物固定、体内组织外露固定•搬运：外伤病人尽量使用硬担架（铲式最好：脊柱损伤患者避免二次损伤及方便搬运1.指压法定义：用手指压迫出血动脉血管的近心端以阻断血液。原则：首选且暂时的止血方法。止血法血管解剖图头顶部出血头面颈部出血肩腋部出血上肢出血手部出血下肢出血足部出血头部止血面部止血指压止血（头、面、颈部大出血）指压止血（前臂出血）压迫肱动脉手掌出血手指出血桡动脉尺动脉指压止血（下肢大出血）按压股动脉从对侧按压止血方法2⒉包扎法（加压包扎）*抬高伤肢*不丢浸湿的敷料*敷料超过伤口3cm止血方法3⒊填塞法（伤口深、出血多、再加压包扎）留角在外面或记录数量【慎用！易造成更大损伤和破伤风、气性坏疽感染的可能性】前臂出血：在肘窝加垫（纱布、毛巾、衣物）肘关节屈曲，再用绷带或三角巾屈肘位固定。上臂出血：在腋窝加垫，使前臂屈曲于胸前，用绷带或三角巾将上臂固定在胸前。小腿出血：在腘窝加垫，膝关节屈曲，用绷带或三角巾屈膝位固定。4.加垫屈肢法适用于无骨折和无关节伤的上肢；小腿及足部出血。每50min放松3-5min，防止缺血坏死。5.止血带止血布料止血带纽扣式橡皮管止血带止血①最后选用：仅适用于四肢大出血。②上止血带的部位：1.上臂扎于上臂的上1/3处。2.下肢扎于大腿的中上段。③操作：加垫、提起、绞紧、固定、时间④放松：3-5min/50min⑤尽量用表式、气囊，确实没有可用布带固定止血带的具体方法后提加垫绞紧时间固定包扎材料三角巾绷带现场就地取材：衣服、围巾、领带、毛巾、帽子、丝袜、床单….环行包扎螺旋(蛇形)肢体8字关节8字回反包扎头部眼部面部下颌肩部包扎方法---三角巾胸腹臀部手/足肘膝悬臂带眼睛头部头顶帽式包扎•将三角巾的底边叠成约两横指宽，边缘置于患者前额齐眉处，顶角向后•三角巾的两底边经两耳后上方拉向头枕部交叉并压住顶角•再绕回前额部齐眉打结•顶角拉紧，折叠后掖入头枕部交叉处内双眼包扎法•将三角巾叠成约4CM宽，由头枕部向前在眉心部交叉盖住双眼，在枕部打结肩部下颌部下颌部包扎•将三角巾叠成约两指宽，双手由枕部向前在一侧颞部交叉并交换，双手分别经由顶部，下颌部在对侧颞部打结。肩部包扎单肩三角巾折叠成燕尾式，夹角约90度，大片在后压放在肩上燕尾夹角对准伤侧颈部燕尾底边两角包绕上臂上部并打结拉紧两燕尾角，分别经胸，背部至对侧腋前或腋后线打结双肩三角巾叠成燕尾，夹角约100度左右披在双肩上，燕尾夹角对准颈后正中部燕尾角过肩，由前向后包肩于腋前或腋后，与燕尾底边打结胸、腹部侧臀胸腹部包扎•胸部•三角巾叠成燕尾式，夹角约100度，置于前胸，夹角对准胸骨上凹•将燕尾顶角系带，围胸与底边在背后打结，在与另一燕尾角打结•背部包扎时，把燕尾巾调到背部即可•腹部•三角巾底边向上，顶角向下横放在腹部•两底角围绕到腹部后顶角•顶角由两腿间拉向后面与两底角连接处打结单侧臀部（腹部）包扎•单侧臀部•三角巾叠成燕尾式，夹角约60度朝下对准外侧裤线•伤侧臀部的后大片压住前面的小片•顶角与底边中央分别过腹腰部刀对侧打结•两底角包绕伤侧大腿根打结单侧腹部将三角巾的大片置于侧腹部，压住后面的小片，其余操作方法同臀部包扎肘、膝膝部（肘部）带式包扎•将三角巾叠成适当宽度的带状•将中段斜放于伤处，两端向后缠绕，返回时分别压于中段的上下两边•包绕肢体一周打结首先止血；其次断面包扎；最后处理断肢！断肢处理：将断指、断肢隔水保存于2-3ºC的低温环境！现场：冷水或冰块！常见开放伤的现场处理肢体离断伤断指、断趾、断肢2-3℃开放性气胸肋骨骨折快堵碗颅脑组织&肠管脱出不拔出伤口异物插入①浅表-祛除后包扎②扎入体内—暴露异物异物扎入体内—暴露异物并固定骨骼解剖图骨折概论概念：骨的完整性发生改变（外力、劳损）类型：闭和性、开放性程度：完全性、不完全性、嵌插性判断：疼痛、肿胀、畸形、功能障碍1、减轻疼痛2、减少出血3、避免周围T、A、N损4、避免闭合性开放性5、便于搬运目的原则1、DRABC安全2、检查：意识、呼吸、脉搏3、不复位、不涂药、不冲洗4、先骨折上端、后骨折下端5、上肢—屈肘；下肢—伸直操作要点•夹板与皮肤、关节、骨突出部位加衬垫。•前臂、小腿部位的骨折，尽可能在损伤部位的两侧放置夹板固定，以防止肢体旋转及避免骨折断端相互接触。•应露出指（趾）端，便于检查末稍血运1.先骨折上端2.后骨折下端前臂骨折(桡尺骨骨折）悬臂带固定大腿骨折（股骨骨折）木板固定小腿骨折木板固定健肢固定脊柱解剖图颈椎胸椎腰椎正面图侧面图轴向牵引头部？颈椎骨折--颈托固定颈托固定法胸、腰椎骨折骨盆骨折仰卧-屈膝-加垫-宽布扎紧骨盆-膝间加垫固定搬运创伤搬运护送目的：紧急脱险送往专业治疗防止伤势加重不要盲无目的地移动伤病人搬运原则：1、应先止血、包扎、固定后再搬运2、伤病人体位要适宜3、动作要轻巧，迅速，避免不必要的震动4、注意观察伤病员伤情变化搬运方法：1徒手搬运2专业担架3自制担架（木板、毛毯、衣物、绳索）一、徒手搬运【适用：路近、病轻、无骨折】拖行法扶行法抱持法爬行法杠轿法腋下拖行毛毯拖行抱持法扶行法爬行法双人杠轿双人搬运法先固定于担架头后脚前协调一致上下楼梯保持水平位二、担架搬运【一般为平卧位】【昏迷：头侧偏】【脑脊液耳、鼻漏：头垫高30°】【针对脊柱、骨盆骨折】1三人同侧2协调一致3颈部制动4保持脊柱及肢体在一条轴线上伤员紧急移动--四人/三人徒手搬运脊柱骨折错误搬运方法院内处理流程（一）•再次评估：1、意识2、呼吸情况3、生命体征4、瞳孔5、开放性损伤包扎后是否有继续出血院内处理流程（二）•通气情况（氧饱和度），•是否需要更换吸氧方式（包括呼吸机的使用）•循环：血压是否稳定：1、休克患者：快速补液（先晶体后胶体，先快后慢）必要时中心静脉置管快速补液及监测CVP。急诊合血、输血，充分补液后血压仍低时可使用升压药（多巴胺、去甲肾上腺素）2、血压高患者应寻找原因：区分基础疾病、颅内压增高引起。降压：目标：半小时平均动脉压下降20-25%；6小时下降至150-160/100-110mmHg，24小时降至正常范围。院内处理流程（三）附：直腿抬高试验；补液试验（如有检测CVP条件可静脉半小时内输入500-100ml晶体液后监测CVP变化：CVP大于5cmH2O终止补液试验CVP于2-5cmH2O继续试验，10分钟后再次测量CVPCVP小于2cmH2O快速补液院内处理流程（四）3、检查体表活动性出血：控制性手术：清创缝合术；胸腔闭式引流术；合并大血管损伤请血管外科协助治疗4、完善相关检查：CT、X线、超声等检查5、再次评估病情及患者基本情况（动态观察）6、相关手术科室会诊，收入院.专科治疗•开放性颅脑损伤•开放性胸部损伤•开放性腹部损伤•四肢开放性损伤•体表开放性含血管损伤开放性颅脑损伤处置流程(一)•专科到达现场，询问病史，判断为颅脑创伤（0—5分钟）•评估：1、意识状态：清醒、烦躁、昏迷2、呼吸状态：呼吸正常、呼吸减弱、鼾声呼吸、无自主呼吸，气道评估（开放气道、清除异物、口咽通气、球囊通气、气管插管）3、生命体征是否平稳4、是否有活动性出血5、瞳孔是否等大，对光反射（灵敏/迟钝/消失）6、是否有颅骨骨折开放性颅脑损伤处置流程（二）7、是否有脑组织外露8、异物刺入：异物是否存留（不要拔除异物)9、是否为子弹伤10、是否有脑脊液耳漏、鼻漏（不要填塞）快速转运（0—10分钟）：途中意外处理：烦燥不安、癫痫、颅内压增高格拉斯哥评分运动反应计分语言反应计分睁眼反应计分按吩咐动作6定位反应5屈曲反应4过屈反应（去皮层）3伸展反应（去脑）2无反应1正确5不当4错乱3难辨2不语1主动睁眼4呼唤睁眼3刺痛睁眼2不睁眼1格拉斯哥评分依据评分可将伤情分为：轻型：13～15分，伤后昏迷时间＜20分钟中型：9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时重型：3～8分，伤后昏迷＞6小时，或在伤后24小时内意识恶化并昏迷＞6小时确定性手术•脑疝患者：意识、瞳孔及结合CT结果可判断•脑组织外露•开放性颅骨骨折，脑组织受压或颅骨凹陷大于1cm；伴有急性硬膜下、硬膜外或脑内血肿，压迫效应明显（如中线偏移大于1cm）胸部、心脏开放性损伤•专科到达现场，询问病史，判断为胸部创伤（0—5分钟）•评估：1、有无气道阻塞2、有无呼吸，呼吸的频率和程度3、有无脉搏，循环是否充分4、神志是否清醒5、观察损伤情况，注意是否有外出血、胸壁伤口、明显呼吸困难等6、呼吸运动是否对称、有无反常呼吸运动、颈静脉是否怒张、皮下气肿胸部开放性损伤处置（一）一、判断是否有心跳、呼吸骤：1、呼吸复苏：人工呼吸，呼吸中枢兴奋剂2、心脏复苏：胸外心脏按压，胸内心脏按压，药物复苏治疗二、保持呼吸道通畅，恢复正常呼吸：1、清除呼吸道异物2、包扎胸壁开放性伤口，变开放性气胸为闭合性气胸3、张力性气胸用一粗针头剌入胸膜腔（锁骨中线第二肋间）进行穿剌排气，然后接水封瓶4、连枷胸应作胸廓外固定5、建立人工气道6、应用呼吸兴奋剂胸部开放性损伤处置（二）三、控制继续出血：1、局部加压包扎2、血管结扎钳夹3、建立静脉通道（液体优先选用林格液、平衡盐液，少用生理盐水；禁用葡萄糖液防止低血钠而加重脑、肺水肿）4、判断是否有失血性休克：如有应抗休克治疗，并通知院内术前准备四、伤口的处理：1、清创、缝合、包扎2、止痛胸部开放性损伤处置（三）五、快速转运（0—10分钟）：1、途中意外处理：心跳呼吸骤停、心律失常（ARR）、心包压塞2、护理：及时清理呼吸道分泌物和凝血块保持气道通畅；保持输液管道通畅，确保输注速度3、监护：密切监测生命体征、维护循环功能六、院内再评估七、完善相关检查八、确定性手术腹部开放性损伤处置（一）一、专科到达现场，（0—5分钟）:1、了解受伤的部位，暴力作用的方式、强度和时间2、观察全身变化（呼吸、脉搏、血压）3、检查局部体征：了解有无开放或穿透性损伤二、评估：1、有无气道阻塞2、有无呼吸，呼吸的频率和程度3、有无脉搏，循环是否充分4、神志是否清醒5、观察损伤情况，注意是否有外出血、腹部伤口，如有腹腔内组织外露，禁止送回腹腔，应用无菌敷料包扎、固定腹部开放性损伤处置（二）三、院前处置同胸部外伤四、快速转运（5—10分钟）五、院内再评估：密切监测生命体征、维护循环功能，纠正血容量、保护重要脏器功能的治疗、禁食，通知院