异常产程的识别和处理

异常产程的识别和处理北京大学人民医院产科王山米骨盆是不变的,形态不可估量分娩四要素的关系正常骨盆入口呈心型出口呈漏斗型funnelshapedpelvis47.3%5.8%36.6%10.9%gynecoidandroidFlat(platypelloid)anthropoid前后径狭窄横径狭窄transverselycontractedpelvis女型男型扁型猿型Mixedtypes猿-男型女-猿型女-男型女-扁型猿-女型男-猿型男-女型男-扁型扁-男型扁-女型4种纯型骨盆10种混合型骨盆4种纯型骨盆10种混合型骨盆胎儿（可控！）*径线是可以控制的(孕期控制胎儿体重)*胎产式在孕期可以纠正*胎方位在产程中是可以改变的13.39.511.3儿头前后径儿头横经9.3产力是可变的受头盆影响受体力、心理的影响药物影响精神心理因素信心、支持；精神支柱！分娩四要素的关系产前难产危险因素识别•身材矮小•骨产道：骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病•软产道：阴道、宫颈和子宫发育异常、盆腔肿瘤、瘢痕子宫•子宫过度膨胀：胎儿过大（头盆不称）多胎妊娠、羊水过多•年龄过小或过大：青少年和青春期前妊娠，高龄•异常先露和异常胎位增加初产妇难产的因素缺乏“活跃期”的准确定义过早入院待产持续电子胎儿监护硬膜外麻醉产程中被限制走动产程中缺乏护理支持过早住进产科病房•宫颈扩张3cm住院的产妇接受更多的干预措施，难产会更多•宫颈扩张3cm的妇女应送观察室，而不是住院，则：•分娩结果相似催产素催产、止痛药使用和硬膜外麻醉的比率都更低•剖宫产率无差异！持续电子胎儿监护•与间断听诊法相比，因胎心监护图异常的剖宫产率升高•总的剖宫产率高•减少病人的活动硬模外麻醉•与初产妇的难产有关增加胎方位和枕后位的危险•延长第一、二产程的时间•增加阴道手术助产的风险镇痛前充分告知！走动限制•在直立位置上，子宫内压力更高;•走动的妇女产程较短;小型前瞻性随机病例对照研究报告，走动和催产素对难产一样有效！11cm13cm12.75cm9.511.313.3正常衔接•儿头枕额径•在骨盆入口平面横（斜）径•枕前(*横、*后）位异常衔接1（高直）与前后径衔接高直位高直前位:有可能从阴道分娩！胎儿小、产力好，•高直后位不能阴道分娩剖宫产儿头极度仰伸面先露颏前位有阴道分娩可能持续性颏后位不能阴道分娩异常衔接2异常衔接3（倾势不均）前顶骨入盆前不均倾前不均倾一旦确诊剖宫产异常衔接3后顶骨入盆后不均倾后不均倾有阴道分娩可能下降descent(受阻)俯屈flexion枕额径枕下前囟径11.3cm9.5cm异常：高直位(前、后）胎头俯屈flexion11.39.5内旋转儿头前后径（9.5cm)适应中骨盆平面前后径(11.5cm)•胎头内旋转internalrotation45度枕前位向前旋转45度枕横（后）位向前旋转90（135）度异常：持续性枕横（后）位产程中的监护（小时）潜伏期活跃期第二产程1血压、体温、脉搏监测42酌情2阴道检查423宫缩监护11/25分钟4胎心监护11/25分钟5情绪和行为11/2随时（抑郁、焦虑）产程中以产妇为中心，人性化服务！（1）进行心理疏导、陪伴分娩、应用适宜技术减轻分娩疼痛（导乐陪产、硬膜外麻醉、笑气吸入）。（2）潜伏期注意保护好产力：适当应用安定10mg或哌替啶100mg肌注（3）产程中，鼓励进食；自由体位（胎膜早破除外），及时排空膀胱。（4）鼓励阴道自然分娩，减少不必要的人为干预，降低剖宫产率。难产的认识•根据产程图•在分娩早期可能需要经常检查宫颈进展•检查人员的连贯性，可以减少主观误差胎方位的变化产力识别难产产程异常的常见原因•头盆不称•骨盆倾斜度过大•胎方位：持续性枕横位、持续性枕后位、面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位•产力异常骨盆倾斜度1平卧时：入口平面与垂直面夹角非孕时：50-55度孕晚期：↑3-5度≥70度：倾斜度过大骨盆倾斜度2倾斜度过大≥70度*阻碍儿头入盆难产*产力方向改变产轴向下、后严重会阴裂伤骨盆倾斜度3骨盆倾斜度过大临床表现1悬垂腹2背部腰骶交界处向内深陷，骶骨上翘，平卧硬床时，手拳可从腰部通过。3假骑跨现象4平卧时，耻骨联合下降1-2cm,更接近产床骨盆倾斜度4倾斜度过小50度剖宫产多见驼背、胸廓脊柱后突畸形产程中的异常表现一、临床表现：1胎膜早破2产程中过早屏气：枕后位、前不均倾3全身衰竭：肠胀气，尿潴留（前不均倾），水电失衡4子宫先兆破裂：疼痛、病理性缩复环、下段压痛、血尿二、产程图异常表现产程I程II程III程定义(厘米)0-33-4-9-10胎儿胎盘产程图加-急--减娩出娩出潜伏期活跃期平均正常(小时)8°4°1°5-15’开大速度(厘米/小时)1/3-4°初1.2/h------经1.5/h0---------4---9-------------儿头下降潜伏期--加-急速期---下降速度0.86cm/h初1cm/h经2cm/h产程I程II程III程潜伏期活跃期延长hr168初2½经1停滞hr-2初1-经0.5处理hr84110’方法休息一查内诊手取难产?二破S+3剖防出血三点滴潜伏期产妇疲劳酌情休息哌替啶100mgim(或地西泮10mgim)假宫缩宫缩消失,等待高张宫缩调整后观察以补液和镇静作为治疗基础：85%进入活跃期；10%宫缩停滞；5%仍不规律宫缩需要应用催产素（应用前首先排除头盆不称！）潜伏期异常的处理潜伏期宫颈扩张活跃期正常≤16h有延长倾向8h延长16h强镇静剂（哌替啶或地西泮）有进展无进展4小时PV缩宫素明显头盆不称或宫颈难产无头盆不称宫颈已容受或开大2cm人工破水剖宫产有进展无进展有进展无进展剖宫产123活跃期异常的表现宫颈扩张异常4小时仍未开全；迟缓：初产妇＜1.2cm/h经产妇＜1.5cm/h停滞:2小时不再扩张；先露下降异常(加速期下降0.86cm/h急速期下降1cm/h)宫口开大6cm第二产程延缓：初产妇先露下降＜1cm/h经产妇先露下降＜2cm/h停滞：宫口开大6cm初产妇1小时；经产妇半小时先露下降无进展。潜伏期休息4小时后活跃期异常一查*查骨盆：*查胎头:儿头变形,颅骨重叠头盆不称剖宫产*查胎方位:枕横(后)位手转儿头或侧卧位高直后、前不均倾剖宫产*查儿头高低位置；内诊发现严重异常胎方位剖宫产仰伸(额先露）高直后位颏后前不均倾骶骨*查宫颈：宫颈水肿1%普鲁卡因10-20ml+阿托品1mg宫颈多点封闭头盆相称二破:人工破水人工破膜最初积极处理产程的一部分产程缩短60-120分钟可能增加变异减速或不满意胎心率图破膜与催产素应用比单破和期待可缩短产程！有选择性的破膜！三点滴观察30’-60’,产力差时加用缩宫素点滴有效宫缩2-4°自娩助产经处理宫口扩张未达初产妇1.2cm/hr，经产妇1.5cm/hr剖宫产宫颈扩张活跃期第二产程≤8h宫颈扩张延缓（初1.2cm/h,经1.5cm/h)或停滞(2h)或4h未开全PV头盆不称或严重胎方位异常剖宫产无明显头盆不称人工破水有进展缩宫素点滴无进展有进展1-2h宫颈扩张延缓或阻滞的处理第二产程处理“休息和躺下”以避免母体疲倦改变母体体位认识和治疗胎位异常调整阻滞麻醉第二产程异常及处理第二产程停滞初产妇1小时,经产妇0.5小时延长:初产妇2小时,经产妇1小时阴道检查！阴道检查判断有无阴道分娩条件（1）胎头高低位置：胎头骨质达S+3cm以下—可阴道分娩胎头骨质未达S+3cm，剖宫产。（2）胎方位：正常持续枕横、后位，可手转头、体位可行阴道分娩（指导产妇用力）或助产；手转儿头困难剖宫产。难产预防传统分娩方式以医生为主，医疗干预•卧式待产点滴缩宫素禁食全程产程监护不陪产增加感染干扰医疗行为家属不配合担心他们紧张增加医疗纠纷结果分娩“医疗化”,破坏分娩的正常性和自然性，增加分娩的费用；增加紧张心理；产妇当病人，以产妇为主体转变以医生为主体；医务人员对技术的依赖性超过了对产妇能力的信任，一些不恰当的干预措施还会引起并发症，影响母婴安全。转变产时服务模式现代产科以人为本，自然、生理自由体位产时镇痛鼓励进食陪伴分娩缩短产程减少难产减少窒息减少产后出血提高自信心利于母乳喂养减低产后抑郁症转变产时服务模式•以医生为中心以产妇为中心•产妇不是病人•“人性化”、“家庭式”分娩•分娩“医疗化”回归“自然分娩”•保护、促进和支持自然分娩转变产时服务模式人性化服务1环境：温馨（家庭式）2陪伴（心理支持）导乐、助产士、丈夫（训练或未训练）3以产妇为中心（自由体位）促进分娩机转的顺利完成4镇痛5爱心-耐心-技巧！语言、表情、肢体语言、交流技巧、处理技巧提供优质服务加速产程的体位扩充韧带的健身球操抚触、按摩，对孕妇缓解疼痛非常重要爱心、耐心、技巧1爱心---像对待姐妹2耐心!耐心!耐心!--不能急于求成!3学习人际交流、沟通的技巧，提高人性化服务的理念4提高产程处理技术：产程图应用，产程进展延缓、停滞积极处理：阴道检查，人工破膜，自由体位，缩宫素应用，二产程勿过早用力5总结，提高产程处理的能力6保护、促进、积极支持自然分娩的成功爱心、耐心、技巧