冠状动脉解剖与介入

`医学教学课件系列兴义市人民医院内科教研室王培书冠脉解剖与冠脉介入教程Electrocardiogramteachingcourse冠状动脉•冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管1.心外膜下和心肌壁外——粗大2.心肌壁内的部分——细小冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管冠状动脉的解剖房室结动脉前降支对角支前间隔支钝缘支左房支后降支锐缘支右室支圆锥支左室后侧支窦房结动脉回旋支右冠状动脉左主干左冠状动脉后间隔支冠状动脉主要分支•左冠状动脉（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）•右冠状动脉（RCA,RightCoronaryArtery）左主干•左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。•左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/3～3/4的心肌•LM长度0～4cm，多数0.6~1.0cm•LM分支:LAD,LCX,中间支（Ramusmedianus）•理想体位：LAOcaudalandcranialAPcaudalandcranial左前降支•行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面•供应：部分（45~55%）左室，室间隔前2/3,心尖，右室前壁•分支：对角支（DiagonalBranches,D），前间隔支（AnteriorSeptalArtery,S），左圆锥支（LeftConusArtery）中间支（37%），行程类似第一对角支左回旋支•行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面•供应：左心房壁、左心室（15~25%）如为左优势型，则供应40%左心室•分支：钝缘支（ObtuseMarginalBranch，OM），左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）右冠状动脉•开口：94%于右冠窦内，6%窦外•走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面•供应：右房，右室前壁，25~35%左室•分支：右圆锥支（Conus）锐缘支（MarginalBranch）后降支（PosteriorDescendingBranch）左室后支（PosteriorBranchofLeftVentricular）右室支，窦房结支，房室结支心脏示意图心脏示意图冠状动脉分段•一、RCA•近段开口—第一个较大的右室支或第一弯曲部•中段第一个较大的右室支发出—锐缘支（第二弯曲部）•远段锐缘支—后室间沟止•二、LAD•近段LAD开口--第一间隔支或第一对角支•中段第一间隔支或第一对角支—第二对角支（转角处）•远段第二对角支（转角处）以下••三、LCX•近段开口----第一钝缘支处（除外高位钝缘支）、•远段第一钝缘支处（除外高位钝缘支）以远冠状动脉造影简介造影过程:导管经股动脉或其它周围动脉插入，送达左或右冠状动脉开口，并向冠状动脉内注入造影剂，在X线透视下，使冠状动脉显影。能清楚地反映冠状动脉狭窄病变的位置、程度、范围和数量等。诊断冠心病的“金标准”正常血管冠心病病变血管冠状动脉造影方式-1非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂冠状动脉造影方式-2半选择性冠脉造影：分别在左、右主动脉窦内注射造影剂冠状动脉造影方式-3选择性冠脉造影：将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影冠状动脉造影示意图正常冠脉右冠脉病变冠状动脉造影结果右冠状动脉近端狭窄冠状动脉造影的血管径路•股动脉穿刺•桡动脉穿刺/切开•肘动脉穿刺/切开LateralRightTakeoffFR4.0AL1.0/2.0OtherRecommendations:AR2.0;MAC3.0;ECR4.0LateralLeftTakeoffJL4.0EBU4.0OtherRecommendations:AL经桡动脉冠心病介入治疗TRAeasypatientmanagment•High“turnoverrate“AllenTestRadistopTrBand冠脉造影投照体位常用投照体位•体位缩写：左前斜位（LAO,LeftAnteriorOblique)右前斜位（RAO,RightAnteriorOblique)后前位即正位（AP,AnteriorPosterior）头位cranial足位caudal侧位Lateral冠脉造影体位示意图冠状动脉常用体位•左冠状动脉：LAOcranialandcaudalRAOcranialandcaudalAPcranialLateral•右冠状动脉：RAO,LAO,APcranialandcaudal左冠造影体位—RAO30°+Cau30°（肝位）RAOCaud左冠造影体位—RAO30°+Cra30°（右肩位）左冠造影体位—LAO50°+Cra30°（左肩位）左冠造影体位—APCra30°（正头位）LCAAngiogramRAOCranialLAOCranial左冠造影体位—蜘蛛位左冠造影体位—APCaud30°（正位足）左冠造影体位—LeftLatetal左冠状动脉LAO45Caudal30LMLCXLADOM左冠状动脉APCranial30间隔支对角支左冠状动脉LAO45Cranial30LADLCX左冠状动脉RAOCranial支架置入处3.0*24mm左冠状动脉RAOCaudalLCXOM1右冠状动脉LAO45圆锥支PLVPDA右室支锐缘支房室结支80%狭窄部位右冠状动脉LAO45圆锥支右室支PDAPLV支架置入处4.0*19mm右冠状动脉RAO30PDAPLV1,2右室支右冠状动脉APCranial30优势冠脉Dominance•表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分•定义1.该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA•定义2.该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV•85%右优势,8%左优势,7%均衡型左优势冠脉左优势冠脉APCaudal旁路移植血管BypassGraft•1.动脉桥血管：内乳动脉IMA（InternalMammalArtery）桡动脉（radialartery）•2.静脉桥血管大隐静脉SVG（SaphenousVeinGrafts）桥血管指引导管选择SVG—OMAPCaudalSVG—OMSVG—RCALAOSVGLIMA—LADAPCranial冠脉斑块的形态学分类•局限性病变：病变长度10mm•管状病变：病变长度10~20mm•弥漫性病变：病变长度20mm•偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧•同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布•成角性病变：病变处血管成角45度•狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞•闭塞性病变：病变血管无造影剂显影•不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变25%软斑块病变钙化病变溃疡病变瘤样病变夹层病变血栓病变冠脉痉挛冠脉肌桥冠脉斑块的组织学分类AHA/ACC狭窄病变分型•A型:局限性Discrete向心性Concentric导管易进入病变ReadilyAccessible血管段弯曲45度病变外形光滑SmoothContour无或轻度钙化Littleornocalcification非开口Non-ostial未累及大分支Nomajorsidebranchinvolved无血栓AbsenceofthrombusAHA/ACC狭窄病变分型•B型：管状病变Tubular•偏心性Eccentric•外形不规则IrregularContour•中度弯曲病变Moderatelytortuousity•中度成角病变Moderateangulated（45~90）•中重度钙化Moderate-heavycalcification•新近完全闭塞（3月）TotalOcclusion•开口病变Ostial•累及大分支但可以保护Bifurcation•血栓ThrombuspresentAHA/ACC狭窄病变分型•C型：弥漫性病变Diffuse病变血管近端极度弯曲Excessivetortuosity病变成角严重Extremelyangulated慢性完全闭塞TotalOcclusion（3m）累及大分支且无法保护Inabilityprotectmajorsidebranch变性伴纤维化的桥血管病变DegeneratedSVG冠状动脉造影狭窄程度判断•一、方法•1、目测直径法•2、计算机密度法•3、IVUS面积测定法•二、直径法和面积法对应•50%—75%70%—90%90%--99%冠脉血流分级•TIMI分级（ThrombolysisinMyocardialInfarctionTrail,TIMI）•TIMI0级：闭塞远端血管无血流•TIMI1级：病变远端血管有前向血流,但不能充盈远端血管床•TIMI2级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（3个心动周期）•TIMI3级：造影剂迅速充盈和清除（3个心动周期）左主干局限性病变治疗前治疗后开口病变成角病变溃疡及偏心病变迂曲病变严重钙化病变血栓病变夹层病变SVG病变分叉病变闭塞病变心肌桥PTCA的手术过程示意图谢谢！Thankyouforyourattention!王培书电话：[phone]