冠状动脉造影

1冠状动脉造影2一、冠状动脉造影简介冠状动脉造影——一种冠状动脉病变的诊断方法（金标准）。方法要点：通过造影剂注入冠状动脉，在X线下使冠脉血管现影，达到诊断目的。方法：选择性冠脉造影(直接注入冠脉内)非选择性冠脉造影(主动脉根部注射)3（一）选择性冠状动脉造影1、主要设备：X线心血管造影机多导生理记录仪高压心室造影注射机心肺复苏抢救器材和药品（除颤器）4心脏导管室52、相关器材：经皮穿刺（Seldinger)技术所需的材料冠状动脉造影和左心室造影导管其他：J形头长导丝，螺旋注射器，两连多通或三连多通板，连结管，压力换能器。6经皮穿刺Seldinger技术经皮穿刺Seldinger技术外鞘管7各种类型的导管各种类型的冠脉导管8常用的Judkins法冠脉造影导管左冠管右冠管心室造影猪尾管影像增强器X线源9注射器与三连多通板造影剂压力监护生理盐水10选择性左、右冠状动脉造影示意图左前斜位（LAO）前后右左LAO位观113、冠状动脉造影术前准备：稳定病情心衰，严重心律失常常规和生化检查肝、肾功能，出凝血时间，血相、血小板计数谈话签字沟通必要性、过程、可能性过敏试验碘剂，抗生素备皮，早晨手术多禁食124、操作步骤经皮穿刺右股动脉，插入外鞘管，建立通道经外鞘管插入冠脉导管，先后进行左、右冠脉造影，采用不同投照位（左前斜，右前斜，加头位，足位）必要时行左室造影（右前斜30度及左前斜60度）135、术后处理压迫止血，不少于30分钟加压包扎，持续24小时砂袋压迫，6小时平卧，术側肢体制动，24小时注意足背动脉搏动检查心电图抗生素预防感染146、冠脉造影的危险性及可能并发症15(二)造影结果分析应具备熟悉的冠状动脉解剖知识了解观察冠状动脉造影的不同投照角度区分不同部位和类型的冠脉病变161、正常冠状动脉解剖左主支（Theleftmain,LM）左前降支(Theleftanteriordesendingarter,LAD)左回旋支(Theleftcircumflexarter,LCX)右冠状动脉(Therightcoronaryarter,RCA)中间支(Theramusintermedius)17左冠状动脉及其分支LAO位RAO位左主支左回旋支钝缘支后侧支左前降支对角支前间隔支18右冠状动脉及其分支LAO位RAO位圆锥支右冠状动脉右心室支右锐缘支心房支后降支房室结支后侧支后间隔支窦房结支19冠状动脉系统AOPALMCLADLCXASB1OMBPLBDBSVCRCARMBPDB20冠脉优势型右冠优势型PDB发自RCA，国内占90%。左冠优势型PDB发自LCX。左冠优势型的左冠系统左冠优势型的右冠系统212、冠脉造影的投照角度冠脉血管至少应在两个正交的投照角度上造影观察。对复杂、偏心性的病变，应进行多次、小角度变化的造影，以最佳显露病变区。冠脉显影的最佳投照角度具有个体化不同。一般观察规律，LCX与增强器在一个方向，而LAD与其相对。22常用的冠脉造影投照角度后前位(AP)、左侧位（LL）左前斜位（LAO）左前斜+头位（LAO+Cranial)左前斜+足位（LAO+Caudal)右前斜位（RAO）右前斜+头位（RAO+Cranial)右前斜+足位（RAO+Caudal)AP位也可加足或头，以分开LAD与DB的重迭；LAO多为60度，RAO多为30度，足、头多为15-20度。23投照体位示意24左主支观察常用投照体位（45°LAO/30ºCra）25左主支向头侧运行时（45ºLAO/15º-20ºCau）即“spleenview”（脾位）同时可观察LAD和LCX的起始部26左前降支观察（浅RAO+头位）和（LAO+头位）观察LAD近、中段，对角支及间隔支起始部15ºRAO/30ºCra27（45°LAO/30ºCra）观察LAD近、中段，对角支及间隔支起始部28左侧位观察近、中段LAD，避免与DB支重叠。90ºLt.Lat.29左回旋支观察（RAO/足位）30ºRAO/15ºCau30右冠状动脉观察（深LAO或LAO、RAO头位）45ºLAO3145ºLAO/30ºCra清楚显示右冠的左室支及后降支32变化投照角度避免血管重叠掩盖病变LAOLAO+Cra333、冠脉造影结果判断（1）冠脉狭窄程度一般按管腔直径来评价狭窄程度分为:正常（100%通畅）;细小；狭窄25%-49%;50%-74%;75%-94%;95%-100%按血管截面积评价狭窄程度直径狭窄50%，相当于面积狭窄75%直径狭窄70%，相当于面积狭窄95%34冠脉狭窄造影的间接征象显影延迟狭窄血管较其他血管显影明显延迟逆行显影显影顺序变为从末梢逆向主干侧支循环严重狭窄35评定冠脉狭窄程度的TIMI试验分级指标:0级无血流灌注，闭塞血管远端无血流；I级造影剂部分通过，冠状动脉狭窄远端不能完全充盈；II级冠状动脉狭窄远端可完全充盈，但显影慢，造影剂消除也慢；III级冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除，同正常冠脉血流。36（2）冠脉病变形态学分类局灶性病变：病变长度10mm弥漫性长病变：病变长度15mm偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布狭窄性病变：病变血管腔狭窄但未闭塞闭塞性病变；病变血管无造影剂显影不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变成角性病变：病变处血管成角45度分叉处病变：病变位于血管分叉处37（3）病变斑块的组织学分类软斑块病变：无钙化，易痉挛、溃疡、血栓行成钙化病变：高密度影像，血管走形僵硬溃疡病变：造影剂嵌影瘤样病变：管壁弹力层被破坏，病薄向外扩张夹层病变：内膜或斑块与管壁分离，线状充盈缺损血栓：造影剂块状或条状充盈低密度缺损，并滞留冠脉痉孪：刺激致局部或弥漫性收缩，狭窄或闭塞冠脉肌桥：左室心肌在心外膜冠脉表面局部越过38高度狭窄(subtotalocclusion)LAO+CraLAD近端高度狭窄39弥漫性长病变(longdiffuse-diseasedsegment)LAORCA弥漫性长病变40左主支狭窄LM远端分叉前狭窄(AP位)LM开口部狭窄，LM口径与导管及远端血管口径无何差别41冠脉夹层(coronaryarterydissection)导管位于RCA内注射造影剂前造影剂进入内膜下夹层与真腔之间有一厚的内膜片注射毕后，造影剂滞留在夹层内（右冠状动脉RAO位）42夹层（右冠状动脉LAO位）RCA近端1/3轻度狭窄造影毕后，造影剂滞留于内膜下夹层内，尚无分离的内膜片43斑块溃疡(plaqueulceration)RCA近端有一膜样横向病变，并斑块溃疡44偏心性狭窄(eccentricstenosis)RAO位观，LAD支一偏心性狭窄45闭塞(totalocclusion)LAO位，RCA闭塞46急性闭塞与慢性闭塞RAO位，LAD急性闭塞。残根陡然中断，甚至凹面终端示为血栓。RAO位，LAD慢性闭塞。残根平滑终断，逐渐变细。47側支血管(collateralvessel)LAD经间隔侧支循环充盈RCA远端LCX近端侧支循环充盈房室结动脉及RCA远端48冠状动脉扩张和瘤可伴或不伴狭窄，必须多方位投照排除隐蔽的狭窄RCA弥漫性向外扩张，无血管阻塞49冠状动脉瘤RAOLAO多发性冠状动脉瘤伴远端严重狭窄50冠状动脉痉挛(coronaryspasm)RCA近端导管引起的痉挛舌下含硝酸甘油后痉挛解除51冠状动脉痉挛RAO位，RCA导管顶端痉挛52肌桥（myocardialbridging)心外膜处冠状动脉节段性嵌埋于心肌内，致收缩期时不同程度的受到压迫阻塞。53肌桥舒张期收缩期RAO位，LAD肌桥收缩期时阻塞血流54二、老年患者冠状动脉造影（一）老年人是冠心病的高发人群组美国资料：AMI住院者60%是老年人（65岁）预期下一个10年将达80%。1、年龄增长本身是冠心病发生、发展的独立和重要的危险因素。2、同时兼有年轻冠心病患者的全部危险因素。55（二）老年冠心病的临床特点1、不稳定心绞痛和严重心绞痛多；2、陈旧性心肌梗死多；3、多支血管病变、复杂病变、严重病变、弥漫病变、钙化病变等多；4、无症状心肌缺血多，尤其合并糖尿病者；5、左室功能减退多；6、并存疾病多，如：肾、肺功能不全，脑、外周血管病变，高血压，糖尿病；7、老年患者中女性患者比例增大；8、严重心律失常发生率高，且耐受力差；56（三）老年患者冠脉造影的意义1、冠脉造影为冠脉再通术提供治疗依据；2、PTCA术的即刻成功率和并发症，老年与年轻患者相同；3、伴有其它疾病的老年冠心病患者PTCA有成功的可能；4、NRMI-试验，75岁以上AMI原发性PTCA死亡率（14.4%）低于溶栓（16.5%）；5、老年冠心病人的治疗目的主要是缓解症状，改善功能，提高生活质量，不在于延长寿命。57（四）老年患者冠脉造影的适应证1、心绞痛药物治疗无效；2、运动试验或核素心肌运动断层显像有严重心肌缺血；3、非心脏的大手术前有心肌缺血；4、心脏瓣膜置换术前；5、不稳定心绞痛或心肌梗死后有心肌缺血；6、心肌梗死所致的室间隔缺损修补术前；7、室壁瘤伴顽固心衰或恶性室性心率失常；8、心脏骤停复苏后需明确原因。58（五）老年人冠脉造影特殊注意事项1、更为充分的术前准备：（1）详细了解病史过敏史（药物，造影剂）；脑、下支血管病史（晕厥，间歇性跛行）（2）仔细体检包括双侧股、足背动脉搏动（3）训练床上排尿必要时插导尿管（4）耐心讲解，沟通，取得配合注意听力592、术中严密监测血压、心律、心率及心电图变化：注意操作轻柔：导管刺激（尤其冠脉开口处）导管嵌顿血管开口（用小口径导管6F）导管插入过深（动脉压力曲线监测）造影剂注射（注射量及速度适当）603、老年人容易发生并发症的因素：髂动脉多硬化、迂曲，易受损伤，必要时采用上肢动脉；升主动脉硬化、增宽、迂曲延长，附壁斑块易脱落；多伴脑血管病，防止导丝，导管误入颈动脉；高凝状态多，易发生血栓、栓塞，不宜久卧；肾功能减退，尽量减少造影剂用量，术后补液水化，选用非离子型造影剂。尽量缩短手术操作的时间。61