水肿鉴别诊断

内科症状鉴别诊断之水肿南京军区福州总院肿瘤科陈碧茵主要内容定义病因鉴别病史采集及检查要点（一）定义水肿(edema)是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。分类：全身性水肿和局部性水肿。不包括内脏器官局部的水肿。（二）病因鉴别全身性水肿局部性水肿全身性水肿心源性水肿；肾源性水肿；肝源性水肿；营养不良性水肿；内分泌代谢疾病所致水肿；原发性醛固酮增多症；全身性水肿妊娠性水肿结缔组织病所致水肿药物所致水肿血清病所致水肿蛋白丢失性胃肠病特发性水肿其他原因所致的功能性水肿1、心源性水肿常见病因：慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病三尖瓣病变、渗出性或缩窄性心包炎；水肿特点：（1）先兆：体重迅速增加；（2）首先发生于下垂部位；（3）为对称性、可凹陷性；1、心源性水肿体征：黏膜紫绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，胸骨左缘第3-4肋间可闻及舒张期奔马律(右心奔马律)，肝肿大和压痛，晚期可出现黄疽。2、肾源性水肿常见病因：肾炎、肾病综合征；水肿特点：（1）早期于晨起时出现眼睑或颜面水肿；（2）水肿的分布与体位关系不大；（3）伴血压升高、尿改变；（4）重度水肿、大量蛋白尿、低白蛋白血症及高胆固醇血症（肾病综合症）3、肝源性水肿常见病因：肝硬化；水肿特点：（1）主要表现为腹水；（2）首先出现于踝部；（3）颜面及上肢常无水肿；（4）常伴肝功能减退和门静脉高压症的其他临床表现。4、营养不良性水肿常见病因：慢性消耗性疾病；水肿特点：（1）发生前常有体重；（2）从下肢开始向上蔓延；（3）血胆固醇、血清总蛋白及白蛋白,24h尿肌酐／身高比值降低5、内分泌代谢疾病所致水肿(1)黏液性水肿常见病因：幼年型甲减和成年型甲减;水肿特点：①非凹陷性；②颜面及双下肢较明显；③智力发育迟缓；5、内分泌代谢疾病所致水肿(2)腺垂体功能减退症常见病因：垂体瘤；水肿特点：①黏液性水肿的面容；②性腺、肾上腺功能减退的临床表现。5、内分泌代谢疾病所致水肿(3)库欣综合征常见病因：肾上腺皮质分泌过多的皮质醇致水钠潴留。水肿特点：①向心性肥胖；②下腹部、臀部、大腿等处典型紫纹。③可有高血糖、高血压等表现。5、内分泌代谢疾病所致水肿(4)原发性醛固酮增多症；水肿特点：①下肢及面部水肿；②有高血压、肌无力及周期性瘫痪、低血钾、高血钠、血容量增加等。5、内分泌代谢疾病所致水肿(5)糖尿病；(6)经前期紧张综合征水肿特点：①眼睑、踝部与手部的轻度水肿；②多于月经前7—14、d出现，月经来潮后消退，呈周期性；③可有乳房胀痛、下腹沉重感；④部分病人有明显的神经症状。6、妊娠性水肿常见病因：妊娠高血压综合征、围生期心肌病、子宫压迫盆腔静脉所致水肿。水肿特点：水肿多从踝部开始；伴随症状：①妊娠高血压综合征：血压升高、眼底改变及尿常规异常，重者出现抽搐与昏迷；②围生期心肌病：心力衰竭的症状；③子宫压迫盆腔静脉所致水肿：发生在妊娠中期以后无高血压及蛋白尿，分娩后自行恢复。7、结缔组织病所致水肿常见病因：系统性红斑狼疮(SLE)；系统性硬化病；皮肌炎。水肿特点及伴随症状：(1)系统性红斑狼疮(SLE)：水肿特点：颜面与双下肢水肿伴随症状：蝶形红色皮疹，盘状红斑；多系统损害及自身抗体阳性7、结缔组织病所致水肿(2)系统性硬化病：水肿特点：从双侧手指及面部开始，向躯干蔓延；水肿为非凹陷性。伴随症状：皮肤增厚变硬如皮革，紧贴于皮下组织，不能提起，呈蜡样光泽；病变前常有雷诺现象；常累及心脏；抗Scl-70抗体阳性。7、结缔组织病所致水肿(3)皮肌炎水肿特点：轻度水肿伴随症状：以上睑为中心的眶周水肿性紫红色斑。8、药物所致水肿常见药物：糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、钙拮抗剂、萝芙木制剂、甘草制剂等。水肿特点：在用药后发生，停药后消失9、血清病所致水肿常见病因：注射动物血清而引起的过敏性疾病。水肿特点：眼睑、颜面、手足等部位水肿伴随症状：发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿痛等，尿常规检查可呈现一过性蛋白尿。10、蛋白丢失性胃肠病常见病因：胃肠肿瘤、巨大皱襞肥厚性胃炎、肠道淋巴瘤、慢性肠炎、吸收不良综合征、胃肠道淋巴系统异常等。水肿特点：虽予高蛋白质饮食，仍不能纠正其低蛋白血症。11、特发性水肿常见病因：内分泌功能失调及直立体位的反应异常所致水肿特点：（1）几乎只发生于妇女；（2）主要出现在身体下垂部位；（3）卧床休息后水肿可减轻或消退，劳累时可加重，早晚体重可相差1.0kg以上；（4）立卧位水试验阳性。12、其他原因所致的功能性水肿（1）高温所致水肿：通常出现在手、足等部位，常于夏季发生，可反复多年；（2）肥胖者较瘦者的水肿倾向大；（3）“旅行者水肿”：见于长时间站立行走的旅行者；（4）间脑综合征。局部性水肿局部炎症所致水肿；肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎；下肢静脉曲张所致的水肿；慢性上腔静脉阻塞综合征；慢性下腔静脉阻塞综合征；局部性水肿淋巴回流受阻所致的水肿；流行性腮腺炎并发胸骨前水肿；血管神经性水肿；神经营养障碍所致的局限性水肿1、局部炎症所致水肿常见病因：丹毒、蜂窝织炎等局部炎症；伴随症状：常伴局部红、热及触痛2、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎水肿特点：血栓性静脉炎除有局部性水肿外，还有局部炎症的表现；局部疼痛。3、下肢静脉曲张所致的水肿特点：（1）多发生在小腿；（2）静脉高度扩张、迂曲、隆起，站立时更明显；（3）晚期局部皮肤发生萎缩、色素沉着及慢性溃疡形成。4、慢性上腔静脉阻塞综合征常见病因：胸腔肿瘤、纵隔炎症、上腔静脉血栓形成或栓塞、心包压塞。水肿特点：（1）头、颈、上肢水肿；（2）上肢静脉压升高；（3）胸壁静脉怒张；（4）颅内压增高；（5）呼吸、吞咽困难。5、慢性下腔静脉阻塞综合征常见病因：原因有血栓形成、恶性肿瘤压迫或肿瘤组织侵入静脉内引起阻塞；特点：腹胀、腹壁静脉曲张、下肢与阴囊水肿、肝或脾肿大；与肝硬化区别：①前者腹壁静脉曲张的血流均向上，而肝硬化时脐以上水平血流向上，脐以下水平血流向下。②前者下肢静脉曲张伴有精索静脉曲张，下肢水肿出现较早或与下肢静脉曲张同时出现，下肢水肿不对称。6、淋巴回流受阻所致的水肿(1)丝虫病：象皮肿，即患部皮肤粗糙及增厚，如皮革样，并起皱褶，皮下组织也显著增厚。可出现乳糜尿或乳糜血尿；(2)非特异性淋巴管炎（少见）；(3)淋巴结切除后：癌性、结核性淋巴结切除后或肿瘤放射治疗后均可引起淋巴回流受阻，而出现类似象皮肿的局部性水肿。7、流行性腮腺炎并发胸骨前水肿病因：胸骨上区的淋巴回流受阻。特点：（1）为凹陷性，范围大小不等；（2）水肿的皮肤大致正常，有时可呈暗红色，可有明显压痛或无压痛；（3）病期的第5-6天出现，持续数天后消退。8、血管神经性水肿病因：属于变态反应性疾病，因对某些药物、食物或周围环境过敏所致。特点：（1）突然的、硬而富有弹性的局部性水肿；（2）水肿部位的皮肤呈苍白或蜡样光泽，其中央微凹，边缘无明显界限。（3）类型：普通型、神经精神型。9、神经营养障碍所致的局限性水肿常见于中枢神经系统疾病所致瘫痪或麻木的患肢；机制：（1）神经营养障碍，肢体活动受限，影响静脉和淋巴的循环，使组织间液的引流受阻；（2）血栓形成，引起局部毛细血管渗透压增高。病史采集要点引起水肿的病因较多，为了确诊，首先必须细询问病史。（1）水肿出现的时间及急缓；（2）水肿出现的部位(开始部位及蔓延情况)；（3）水肿是否对称；（4）水肿与体位变化、活动的关系，尿量有无变化；（5）伴随症状；（6）水肿前服用过什么药物。（7）水肿与月经、妊娠的关系。（8）既往病史。体检重点重要辅助检查