锁骨骨折切开复位钛板内固定术要领

•锁骨骨折切开复位钛板内固定•2012.03.09•主持人：平付敏•主讲人：王冉概述锁骨呈“S”形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的唯一骨性支架。锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，锁骨骨折是常见的骨折之一，发生率占全身骨折的5％-10％，各种年龄均可发生，但多见于青壮年及儿童伤因•锁骨细长，部位表浅，易受暴力而发生骨折，又由于其解剖上的特点，以及不同横切面的不同形态，因此间接与直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多，如跌倒时，手掌、肘部或肩部着地，传到暴力冲击锁骨发生骨折，故在临床上常多见该类型的骨折，而幼年患者尤为多见，多为在两个弯曲处的中1／3极易发生横断形或短斜形骨折类型•(一)锁骨中l／3骨折•为锁骨骨折中很多见的一种，占锁骨骨折的75％～80％，多为间接暴力所致(图8-2)。骨折常为横断或短斜形，成人多为粉碎性。骨折移位较大，内侧端向后上方移位，外侧端向前下方移位，并向内侧端重叠移位。儿童多为青枝骨折，向前上方成角。粉碎性骨折由于骨折端的相对移位，常使粉碎的骨折片旋转、倒立，桥架于两骨折端之间，复位不当，极易刺破胸膜、血管及神经，造成复合伤，给治疗带来极大困难。•(二)锁骨外1／3骨折•多由肩部着地或直接暴力损伤所致，较少见，约占锁骨骨折的12％～15％(图8-3)。骨折常为斜形、横断形，粉碎性较少。据喙锁韧带与骨折的关系，可分为几种类型•(三)锁骨内1／3骨折•锁骨内1／3骨折临床很少见。其骨折移位多与中外1／3骨折相同，但外侧端由于受三角肌和胸大肌的影响，常有旋转发生。在正位X线片上呈钩形弯曲，两断端不对应。骨折的部位及移位•锁骨骨折以中1/3及中1/3与外1/3连接处为最多见，完全性骨折的进侧骨折端因受胸锁乳突肌的牵拉而向上后方移位，远侧骨折端因肢体重量作用于胸大肌、胸小肌及肩胛下肌的牵拉作用，向内侧造成重叠移位。锁骨外1/3骨折较次之，常为直接暴力引起临床表现与诊断•（1）有外伤病史，局部肌肉痉挛肿胀、畸形，骨擦音及锁骨的异常活动，可于皮下摸到骨折端为依据•（2）锁骨骨折的典型体征是头偏向伤侧以缓解胸锁乳突肌的牵拉作用，同时用健侧手托住伤侧前臂及肘部，以减少伤肢重量牵拉引起骨折端移位的疼痛非手术方法•（1）牵引：幼儿青枝骨折仅用三角巾悬吊•(2)复位：青壮年或成人发生锁骨骨折且伴有重叠移位或成角畸形者，可以用手法整复后以8字绷带固定或两肩部双圈固定法来治疗•（3）外固定：锁骨带合并症•1.邻近的骨与关节损伤可合并肩锁、胸锁关节分离、肩胛骨骨折当锁骨骨折合并肩胛颈移位骨折时由于上肢带失去骨性的支撑连接作用，骨折端明显不稳。•2.胸膜及肺损伤由于锁骨邻近胸膜的顶部和上肺叶，移位的锁骨骨折可造成气胸及血胸合并气胸的发生率可高达30%。•3.臂丛神经损伤锁骨骨折移位时可造成臂丛神经根的牵拉损伤。损伤部位常在锁骨上颈椎横突水平或神经根自脊髓分支处。骨折块的移位也可在局部造成臂丛神经的直接损伤构成尺神经的分支常易受累。•等。•4.血管损伤锁骨骨折合并大血管损伤者较为少见。可见于较大暴力骨折明显移位时偶也见于锁骨成角畸形或青枝骨折时常易受累的血管有锁骨下动脉锁骨下静脉和颈内静脉腋动脉及肩胛上动脉损伤也有时发生。血管损伤的病理改变可为撕裂伤、血管栓塞、血管外压迫或血管痉挛•5.骨折不愈合锁骨骨折不愈合较为少见锁骨骨折不愈合多见于成年人中1/3约占75%，外1/3火罐网不愈合者约占25%般认为伤后4-6个月临床及X线像未能达到正常的骨折愈合进程，即诊断为骨折不愈合。适应症•（1）开放性锁骨骨折•（2）手法复位失败骨折合并血管神经损伤的骨折•（3）有喙锁韧带断裂的锁骨外端或外1/3有移位骨折，虽然复位外固定但骨折移位明显基础操作•（1）麻醉方式：静吸复合或颈丛神经阻滞•（2）体位：仰卧位，患侧肩部垫一薄软垫，一手放于身体一侧•（3）特殊用物：电钻、上肢动骨、内固定专用器械、无菌绷带、20ml注射器（必要时备负压引流球）手术步骤•（1）消毒：上至颈部上缘及斜方肌，下至上臂及肘部和乳头处，患侧至腋后线，健侧至于腋前线•（2）铺单：小方单1块置于患侧身下及颈、肩部，纱垫球置于颈部，3块治疗巾铺于切口周围，中单2块覆盖头架及面部，大方单2块沿身体纵轴覆盖腹部及下肢，治疗巾2块包裹患侧前臂及肘部，无菌绷带缠绕，2把组织钳连接上下中、方单之间，最后大敷单覆盖整个床面，将手臂从洞中掏出手术步骤•沿锁骨骨折为中心，在锁骨前上缘作横行切口，长约5—10㎝左右，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌：递皮镊、23号刀、止血钳两枚、干纱布两块•平行于锁骨切开骨膜，将胸锁乳突肌的锁骨头及斜方肌由锁骨上缘作骨膜下剥离，再沿其下缘剥离胸大肌及三角肌，即可显露骨折端，断裂处可见软组织嵌顿，周围可触及若干游离碎骨片，以骨膜剥离子自断端沿骨干向两侧行钝性分离，并剥除部分骨膜，刮匙刮除断端内嵌顿之软组织：递甲状腺拉钩、骨膜剥离子、刮匙、冲洗水•牵开骨折端，探查锁骨下血管、神经压迫及损伤情况，如有压迫给予解除，如有血管、神经损伤作修补缝合，游离外侧骨折端后，选择合适的钛板：递血管钳止血，干纱布拭血，协助选择钛板•用钛板固定时，在骨折复位后，依锁骨的外形将选择好的钛板折弯，使其跨越骨折线并置于锁骨的前侧。用挡板或骨膜剥离器保护好锁骨下血管、神经及胸膜顶，使钛板与断裂之锁骨严密贴合：递折弯器、钛板、骨膜剥离器•用持骨器固定后，于钢板两端各取两孔行定位，电钻于定位处钻通双侧皮质。测深后，取皮质骨螺钉，长约16mm，分别固定。于两侧固定端内侧，螺钉长度以穿过骨皮质为易，不可过长：递电钻、测深器、攻丝、改锥、螺钉•大量生理盐水，庆大盐水冲洗伤口，充分止血。清点敷料器械无误后，逐层关闭伤口：递盐水冲洗，干纱布拭血，皮镊、缝针术后处理•内固定术后用三角巾悬吊前臂4—6周，外端切除者悬吊2周即可练习活动。术中护理要点•1、电钻、器械的使用：电钻使用前检查电池电量充足，选择钻头要小于螺丝钉的直径，以免螺丝钉松动和脱出•2、剥离及内固定时，注意血管、神经的保护•3、铺单时，先覆盖相对污染处，再铺相对清洁处•4、如臂丛麻醉的同时给予镇静药，应提前固定好患者下肢，防止坠床