基于基本公共卫生服务基础上的慢病管理

1基于基本公共卫生服务基础上的慢病管理长丰县疾控中心戴杨林2背景卫生部：国家基本公共卫生服务规范（2009版试行）——2009.10发布安徽省卫生厅：2009年基本公共卫生服务项目实施方案——2009.8发布卫生部：关于印发《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的通知——2011.4.25发布卫生部、财政部：《关于做好2011年基本公共卫生服务项目工作的通知》——2011.5.3下发安徽省卫生厅：关于做好2011年基本公共卫生服务项目工作的通知——2011.7.4下发32011年基本公共卫生服务项目新增服务项目和内容2011年人均基本公共卫生服务经费标准由15元提高至25元扩大服务人群，增加服务项目，提高服务质量：–将儿童保健管理人群从0-3岁扩大到0-6岁，并增加儿童口腔保健等服务内容；–增加孕产妇、65岁以上老年人等重点人群检查项目，增加健康教育服务内容，提高服务频次；–增加高血压、糖尿病、重性精神疾病患者管理人数；–增加基层医疗卫生机构能够承担的公共卫生事件应急处置和食品安全信息报告、职业卫生咨询指导等服务项目。制定《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》42012年基本公共卫生服务项目重点工作任务任务一：–进一步规范健康档案的建立、使用和管理流程，基层医疗卫生机构为城乡居民提供的医疗卫生服务内容应当及时纳入健康档案，提高健康档案使用率。–积极推进健康档案信息化建设，规范化电子健康档案建档率达到80%左右，及时补充和完善健康档案，探索电子健康档案与电子病历之间的衔接，发挥健康档案在疾病控制和人群健康管理中的作用。52012年基本公共卫生服务项目重点工作任务任务二：–加强慢性病和重性精神疾病患者管理，全国高血压、糖尿病患者规范管理人数达到4500万和1500万，将发现的重性精神疾病患者全部纳入管理范围，保质保量完成任务。62012年基本公共卫生服务项目重点工作任务•任务三：–继续深入开展老年人、儿童和孕产妇健康管理服务，增加服务内容，提高服务质量，增强重点人群对基本公共卫生服务项目的认可度。•任务四：–继续加强健康教育，做好预防接种和传染病防治等工作，提高居民健康意识和自我防病能力。7高血压患者健康管理服务8服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。（注：我省2009版方案为对辖区内18岁及以上高血压患者进行规范管理）9服务内容——筛查对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次就诊时为其测量血压。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。10服务内容——随访目的：–监测血压、其它因素以及并存相关疾病的变化；–评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者对治疗的依从性，使血压稳定维持在目标水平以下；–有效控制血压水平，减少或延缓并发症的发生，降低高血压及其并发症的发病率、致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命；–合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的高血压患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻医疗负担。11服务内容——随访11.测量血压并评估是否存在危急症状，如存在危急症状或其他不能处理的其他疾病是须紧急转诊。–危急症状包括：–出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；–意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧；–处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。12服务内容——随访22.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。13服务内容——随访36.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。14服务内容——随访47.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。*随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。*仔细阅读随访表填写说明。15服务内容——年检高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。–内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。01x组02x组0125816高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导17高血压患者随访流程图1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预18服务要求高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。19服务要求发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。20考核指标高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。【辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）】。高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。21如何管理？了解服务规范的内容，明确什么是管理、什么是规范管理熟悉高血压管理相关表单，如随访表、健康体检表等要求项目执行单位建立必需的过路表，如首诊血压异常登记表（同时记录追踪情况）、高血压病人管理表等建立报表制度22如何指导？掌握必要的高血压防治知识点，如高血压诊断标准、分级分层管理标准、非药物治疗方法和内容等等培训基层卫生服务机构人员如何开展行为干预：个体健康指导和群体性干预评估方法患者自我管理小组同伴教育/同伴支持小组慢病俱乐部。。。。。。23如何利用？慢病规范管理率目标人群行为干预指数个体化健康教育要求24血压水平的分级类别收缩压舒张压正常血压＜120和＜80正常高值130～139或80～89高血压≥140或≥901级高血压（轻度）140～159或90～992级高血压（中度）160～179或100～1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90知识点25高血压高危人群的识别具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：–收缩压介于120—139mmHg之间和／或舒张压介于80—89mmHg之间；–超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；–高血压家族史（一、二级亲属）；–长期过量饮酒（每日白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上）；–长期膳食高盐。知识点26高血压的危险分层其他危险因素和病史Ⅰ级高血压Ⅱ级高血压Ⅲ高血压无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或者靶器官损害或者糖尿病高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危知识点27高血压病的治疗治疗目标：高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率。目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下，糖尿病及肾病患者如能耐受，还可进一步降低；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。知识点28高血压非药物治疗非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管疾病的发病危险。原则：高血压非药物干预是所有高血压的基础治疗，应终身进行。除高血压急症和继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用；高血压非药物干预要与患者和高危人群的日常生活相结合，要具体化、个体化；针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒；定期随访患者和高危个体，对其生活方式的变化进行监测和督促，以提高干预的效果。知识点29高血压非药物治疗目标控制体重：BMI（kg/m2）24；腰围：男性85cm；女性80cm。合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量逐步降至6g；控制总热量；减少膳食脂肪；多吃新鲜蔬菜和水果；增加膳食钙摄入。戒烟限制饮酒：白酒1两/日，葡萄酒2两/日，啤酒5两/日。适量运动：每周3～5次，每次持续30分钟左右。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。知识点30高血压非药物治疗的方法与步骤（“5A”方法）第一步：评价（Access）首先针对患者和高危个体生活方式进行评价，了解其行为改变的状况、知识和态度，确定其最主要的危险因素。内容：（评价报告）饮食情况：钠盐、脂肪、蔬菜水果、酒精等摄